CRP w diagnostyce układu oddechowego w kirgiskiej praktyce pediatrycznej (COORDINATE)

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE

Infekcje dróg oddechowych są najczęstszą przyczyną kontaktu z systemem ochrony zdrowia i są główną przyczyną nadużywania antybiotyków na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej na całym świecie. Jednocześnie ostre infekcje dolnych dróg oddechowych (ALRI) są najczęstszą przyczyną śmierci wśród dzieci poniżej 5 roku życia na całym świecie, kosztem życia prawie 1 miliona dzieci rocznie. Niestety, występowanie różnych przyczyn ostrych chorób dolnych dróg oddechowych u małych dzieci, w tym bakteryjnego zapalenia płuc, infekcji wirusowych i świszczącego oddechu, w znacznym stopniu się pokrywa, a wraz ze wzrostem liczby szczepień przeciw pneumokokom i Haemophilus influenzae typu b, tylko mniejszy odsetek z nich wymaga antybiotyków . Jednocześnie na całym świecie większość dzieci jest diagnozowana i leczona w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej, głównie przez świadczeniodawców średniego szczebla z ograniczonym dostępem do sprzętu diagnostycznego. Aby pomóc świadczeniodawcom w diagnozowaniu w tych warunkach, zastosowano różne algorytmy, m.in. Zintegrowane zarządzanie chorobami wieku dziecięcego WHO, które opiera diagnozę chorób układu oddechowego u dzieci głównie na obecności kaszlu i przyspieszonej częstości oddechów. Wykazano, że takie podejście znacznie zawyża diagnozę zapalenia płuc, a tym samym prowadzi do niepotrzebnego przepisywania antybiotyków. Dlatego pilnie potrzebne są nowe podejścia do diagnozowania i leczenia infekcji dróg oddechowych u dzieci.

Jednocześnie oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe jest obecnie tym, co WHO nazywa globalnym zagrożeniem zdrowotnym i ostrzega, że ​​„Epoka postantybiotykowa – w której powszechne infekcje i drobne urazy mogą zabić – nie jest apokaliptyczną fantazją, ale jest bardzo realną możliwością XXI wieku” . Niepotrzebne przepisywanie antybiotyków jest powszechne na całym świecie, a większość podmiotów świadczących opiekę zdrowotną jest świadoma globalnego zagrożenia związanego z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe, ale wyraża potrzebę wsparcia w zakresie przepisywania antybiotyków w inny sposób, np. antybiotyk.

Białko C-reaktywne (CRP) jest reagentem ostrej fazy wytwarzanym przez wątrobę, który może być stosowany jako marker poważnej infekcji. Randomizowane badania z użyciem testu CRP w miejscu opieki (POCT) do kierowania przepisywaniem antybiotyków w przypadku infekcji dróg oddechowych z powodzeniem zmniejszyły liczbę niepotrzebnych przepisywania antybiotyków u dorosłych w krajach o wysokich dochodach, ale pozostawiły niewielką troskę o bezpieczeństwo w postaci prawdopodobnie nieznacznie zwiększonego ryzyka hospitalizacja w grupie CRP. Próby CRP POCT u dzieci przeprowadzono w Tanzanii w ramach pakietu interwencyjnego ze ścisłym limitem przepisywania CRP > 80 mg/l przy zmniejszeniu liczby przepisanych antybiotyków z 40% do 2%. W Azji Południowo-Wschodniej z niewielkim, ale statystycznie istotnym efektem (redukcja o 5%), gdy jest stosowany powyżej lub poniżej pewnego progu (40 mg/l) w Tajlandii i Myanmarze. W analizie podgrup z badania przeprowadzonego w Wietnamie z udziałem zarówno dzieci, jak i dorosłych, gdzie wartość liczbowa CRP została wykorzystana po krótkim szkoleniu w zakresie interpretacji CRP wraz z oceną kliniczną, uzyskano 20% redukcję z 64% do 44%. Przekrojowe badanie jakościowe wyżej wymienionych badań przeprowadzonych w Tajlandii, Mjanmie i Wietnamie wykazało, że brak nieantybiotykowych alternatyw do przepisywania doprowadził do niższego przestrzegania wyniku CRP POCT.

Ponieważ interwencja polegająca na podawaniu CRP POCT podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną jest bardziej behawioralna niż biomedyczna, poprzednie badania zalecały przeprowadzanie dalszych badań w różnych kontekstach oraz jakościowe badania przyczyn sukcesu lub porażki.

Kraje Azji Środkowej były niedostatecznie reprezentowane w naukach o zdrowiu, zwłaszcza w badaniach podstawowej opieki zdrowotnej. Kontekst kliniczny podstawowej opieki zdrowotnej w krajach Azji Południowo-Wschodniej, takich jak Wietnam, Tajlandia i Mjanma, oraz w krajach Azji Środkowej, takich jak Kirgistan, jest bardzo różny, z różną liczbą spraw, różnymi zasobami ludzkimi i różnym czasem dostępnym na konsultacje. Jednocześnie wskaźniki śmiertelności z powodu zapalenia płuc u dzieci pozostają wysokie w Azji Środkowej i brakuje wiedzy na temat tego, które wirusy i bakterie powodują tę chorobę. Wzorce oporności na antybiotyki pospolitych bakterii pozostają w Azji Środkowej w dużej mierze nieznane, co utrudnia klinicystom wybór odpowiedniego antybiotyku do leczenia dzieci z podejrzeniem bakteryjnego zapalenia płuc. Kirgistanu, gdzie najczęściej występują choroby układu oddechowego (49,7%). Spośród wszystkich ostrych chorób układu oddechowego u dzieci najczęściej występują infekcje górnych dróg oddechowych. Liczba przypadków na 100 000 mieszkańców wydaje się spadać do 2020 r., ale nadal jest dość wysoka.

CELE

Celem tego projektu jest sprawdzenie, czy można ograniczyć nadużywanie antybiotyków u dzieci z ostrymi objawami ze strony układu oddechowego, skutecznie identyfikując dzieci z grupy zwiększonego ryzyka infekcji, które wymagają antybiotykoterapii oraz dzieci, które nie odniosą korzyści z antybiotykoterapii. Odbywa się to poprzez wdrożenie CRP POCT na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.

hipotezy:

Dostarczenie sprzętu CRP POCT do świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej pomoże im zidentyfikować większość dzieci cierpiących na infekcje wirusowe i pomoże wstrzymać antybiotykoterapię, gdy nie można spodziewać się żadnych korzyści, a także pomoże zidentyfikować ciężko chore dzieci wymagające pilnego skierowania, zmniejszając w ten sposób niepotrzebne stosowanie antybiotyków i poprawa zarządzania podstawową opieką zdrowotną poprzez badanie dostarczania leków wspomagających osobom, które nie potrzebują antybiotyków.

Będzie to indywidualnie randomizowane badanie kliniczne, w ramach którego CRP POCT zostanie dostarczone do około 14 placówek służby zdrowia. Wszystkie dzieci do 12 roku życia z objawami ze strony układu oddechowego mają odnotowane podstawowe dane kliniczne oraz dane potrzebne do klasyfikacji według kryteriów diagnostycznych zapalenia płuc WHO IMCI. CRP POCT jest stosowany w miejscach interwencji, a wyniki CRP, diagnoza i leczenie są rejestrowane. Kolejne rozmowy telefoniczne będą wykonywane 3, 7 i 14 dni po wizycie w ośrodku zdrowia w celu zarejestrowania wyzdrowienia, stosowania antybiotyków, hospitalizacji i stanu życiowego uczestniczących dzieci.

Etyka i upowszechnianie: Badanie zostało zatwierdzone 25.06.2021 r. przez Komisję Etyki Krajowego Centrum Opieki nad Macierzyństwem i Dzieckiem (sygn. 1). Wyniki badań zostaną rozpowszechnione za pośrednictwem odpowiednich recenzowanych czasopism, krajowych i międzynarodowych konferencji dotyczących układu oddechowego, mediów społecznościowych oraz poprzez wydarzenia angażujące pacjentów i społeczeństwo w Kirgistanie i Danii.