Antitromboottinen hoito akuuteissa sepelvaltimoissa ja sepelvaltimoektasiassa (OVER-TIME)

Sepelvaltimon ektasia (CAE) määritellään segmentaaliseksi tai diffuusiksi epänormaaliksi laajentumiseksi, joka ylittää yli 1,5 kertaa normaalin viereisen sepelvaltimon segmentin halkaisijan. CAE:n esiintyvyys vaihtelee välillä 0,3–4,9 %, ja ateroskleroosin uskotaan olevan yleisin syy. Angiografisten löydösten mukaan verenkierto voi muuttua sairastuneiden valtimoiden epäasianmukaisen laajentumisen vuoksi, mikä johtaa verihiutaleiden aktivaatioon ja veritulpan muodostumiseen. CAE:n esiintyminen on myös yhdistetty kohonneisiin tulehdusmarkkereihin ja plasmaliukoisiin adheesiomolekyyleihin, jotka ovat tärkeä komponentti verisuonten aneurysman muodostumisessa.

Potilailla, joilla on sydäninfarkti ja CAE, on suurempi riski saada vakavia haitallisia kardiovaskulaarisia tapahtumia (MACE) verrattuna potilaisiin, joilla ei ole CAE. On kuitenkin epäselvää, mikä on optimaalinen antitromboottinen hoito toistuvien iskeemisten tapahtumien ehkäisyyn potilailla, joilla on CAE akuutin sepelvaltimotaudin (ACS) jälkeen.

OVER-TIME on ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka antaa käsityksen eri antitromboottisten strategioiden turvallisuudesta ja tehokkuudesta potilailla, joilla on CAE ACS-tapahtuman jälkeen.

OVER-TIME on tutkijan aloittama, avoin, yksikeskus, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa verrataan kaksoisverihiutaleiden vastaista hoitoa (asetyylisalisyylihappo ja P2Y12-estäjä) verrattuna verihiutaleiden vastaisen monoterapian (P2Y12-estäjä) ja pieniannoksisen antikoagulantin (rivaroksabaani, 15 mg oraalinen annos) toistuvien iskeemisten tapahtumien ehkäisyyn potilailla, joilla on todettu CAE ja ACS. Tutkimuspöytäkirja sai paikallisen tutkimus- ja eettisen toimikunnan hyväksynnän ja on Helsingin julistuksen periaatteiden mukainen. Kaikilta potilailta hankittiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen satunnaistamista.

Tutkimuspotilaat ovat vähintään 18-vuotiaita, ja he ovat sairaalahoidossa ACS-diagnoosilla (NSTEMI & STEMI), joille tehdään sepelvaltimon angiogrammi, joka osoittaa CAE:tä infarktin aiheuttamassa valtimossa. CAE määritellään segmentaaliseksi tai diffuusiksi epänormaaliksi laajentumiseksi, joka ylittää yli 1,5 kertaa normaalin viereisen sepelvaltimosegmentin halkaisijan. CAE-tapauksen määritelmä perustuu kahden riippumattoman interventiokardiologin lausuntoon.

Tutkimusta pidetään pilottina, koska satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ei ole tehty erilaisten antitromboottisten hoitojen tehokkuuden vertailemiseksi potilailla, joilla on CAE ACS:n jälkeen. Kun otetaan huomioon teho (1-β) 80 %, alfa-taso 0,05 %, mikä ottaa huomioon noin 5 %:n tapahtumien esiintymistiheyden potilailla, joilla on oraalista antikoagulaatiota, verrattuna 33 %:iin potilailla, jotka saavat kaksoisverihiutaleiden vastaista hoitoa 1 vuoden seurannan jälkeen, ja olettaen 10 %:n menetyksiä, tutkijat laskivat tutkimukseen 60 potilaan otoskoon (30 per käsi).

Potilaat seulotaan kelpoisuuskriteerien suhteen sairaalahoidon aikana ja satunnaistetaan käyttämällä 4x4 permutoituja lohkoja tietoisen suostumuksen saatuaan. Potilaat ja hoitavat lääkärit eivät ole sokeutuneet allokaatiohaaraan.

Potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 saamaan 12 kuukauden ajan vuorokausiannoksen DAPT:tä (asetyylisalisyylihappoa 100 mg ja klopidogreelia 75 mg) tai SAPT:n (klopidogreeli 75 mg) ja pienen annoksen antikoagulanttia (riksaroksabaani 15) yhdistelmää. mg). Potilaita seurataan 12 kuukauden ajan kolmella ennalta määrätyllä käynnillä (30 päivää, 6 kuukautta ja 12 kuukautta sairaalahoidon jälkeen). Jokaisella käynnillä tallennetaan kliiniset perustiedot ja kliiniset tapahtumat (sekä iskeemiset että verenvuotot sekä turvallisuus- ja haittavaikutukset) seulotaan aktiivisesti.

Tutkimuksella on 2 ensisijaista päätetapahtumaa, mukaan lukien (1) tehokkuus MACE:n ehkäisyssä, joka määritellään sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman, ei-kuolemaan johtavan infarktin ja toistuvan revaskularisaation yhdistelmänä; ja (2) turvallisuus suuressa ja pienessä verenvuodossa, joka määritellään suurten ja vähäisten verenvuototapahtumien koostumukseksi käyttämällä Bleeding Academic Research Consortium (BARC) -luokitusta.

Lisäksi on 3 toissijaista päätetapahtumaa, mukaan lukien (1) kliinisen nettohyödyn yhdistelmä, joka määritellään yhdistelmänä sydän- ja verisuoniperäisistä kuolemantapauksista, ei-kuolemaan johtavista infarkteista, toistuvasta revaskularisaatiosta ja suurista ja vähäisistä verenvuototapahtumista BARC-luokituksen mukaan; (2) kahden yhteisen ensisijaisen päätepisteen yksittäiset komponentit ja (3) verrata fibriinihyytymän ominaisuuksia analysoimalla hyytymän hajoamisaikaa ja maksimaalista sameutta rekrytoinnin yhteydessä ja 6 kuukauden hoidon jälkeen.

Muut kliinisesti merkitykselliset muuttujat, kuten lähtötilanteen ominaisuudet, henkilöhistoria, kliininen esitys, LVEF, erittäin herkkä sydämen troponiini, NTproBNP, munuaisten toiminta, hoidon interventionäkökohdat (kuten stentin asennus, sairastuneiden verisuonten määrä, kvantitatiivinen sepelvaltimon angiografian karakterisointi) ja muut samanaikaiset Tutkimushenkilöstö mittaa hoitoja myös indeksitapahtuman ja sitä seuraavien vierailujen aikana.

Molemmat ensisijaiset päätepisteet arvioidaan käyttämällä aikaa ensimmäisen tapahtuman esiintymiseen. Ensisijaisen tuloksen ja sen komponenttien toteutumiseen kulunut aika arvioidaan Kaplan-Meier-estimaateilla, Log Rank Testillä ja Coxin suhteellisilla vaaramalleilla. Vaihtoehtoisesti suoritetaan analyysi "voittosuhteella". Toissijaisiin tuloksiin käytetään tarvittaessa khin-neliötestiä, T-testiä tai Wilcoxon Rank-Summation -testiä.

Plasmanäytteitä kerätään potilailta, jotka on satunnaistettu mihin tahansa antitromboottisen hoidon ryhmään fibriinihyytymien analysoimiseksi. Erityisen mielenkiintoista on tutkia hyytymän hajoamisaikaa ja maksimaalista sameutta (hyytymistiheyden mitta) CAE:n ja ACS:n jälkeisiin kliinisiin tuloksiin liittyvien fibriinihyytymien ominaisuuksien määrittämiseksi. Tämä analyysi voi tarjota lisätietoa, koska hyytymän hajoamisaika on merkittävästi yhdistetty toistuvien iskeemisten tapahtumien suurempaan riskiin pitkällä aikavälillä () .