Terapia antitrombótica en síndromes coronarios agudos y ectasia de las arterias coronarias (OVER-TIME)

La ectasia de la arteria coronaria (EAC) se define como una dilatación anormal segmentaria o difusa que supera en más de 1,5 veces el diámetro de un segmento coronario adyacente normal. La prevalencia de CAE varía de 0,3 a 4,9% y se cree que la aterosclerosis es la etiología más común. De acuerdo con los hallazgos angiográficos, el flujo sanguíneo puede verse alterado por la dilatación inapropiada de las arterias afectadas, lo que resulta en la activación plaquetaria y la formación de trombos. Además, la presencia de CAE se ha relacionado con marcadores inflamatorios elevados y moléculas de adhesión solubles en plasma que son un componente importante de la formación de aneurismas vasculares.

Los pacientes con MI y CAE tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con aquellos sin CAE. Sin embargo, no está claro cuál es la terapia antitrombótica óptima para la prevención de eventos isquémicos recurrentes en pacientes con EAC después de un síndrome coronario agudo (SCA).

OVER-TIME será el primer ensayo controlado aleatorizado que brindará información sobre la seguridad y la eficacia de diferentes estrategias antitrombóticas en pacientes con EAC después de un evento de SCA.

OVER-TIME es un ensayo clínico aleatorizado, exploratorio, abierto, iniciado por un investigador, que compara la terapia antiplaquetaria doble (ácido acetilsalicílico más un inhibidor de P2Y12) versus la combinación de monoterapia antiplaquetaria (inhibidor de P2Y12) más anticoagulante en dosis bajas (rivaroxabán, dosis oral de 15 mg) para la prevención de eventos isquémicos recurrentes en pacientes con CAE y SCA establecidos. El protocolo del ensayo recibió la aprobación del comité de investigación y ética local y cumple con los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de la aleatorización.

Los pacientes del estudio tienen 18 años o más, hospitalizados con el diagnóstico de SCA (NSTEMI y STEMI) y se someten a una angiografía coronaria que muestra CAE en la arteria culpable del infarto. El CAE se define como una dilatación anormal segmentaria o difusa que excede más de 1,5 veces el diámetro de un segmento coronario adyacente normal. La definición de un caso CAE se basará en la opinión de dos cardiólogos intervencionistas independientes.

El estudio se considera piloto, porque no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio para comparar la eficacia de diferentes tipos de regímenes antitrombóticos en pacientes con EAC después de un SCA. Considerando un poder (1-β) del 80 %, un nivel alfa del 0,05 %, lo que representa tasas de eventos de aproximadamente el 5 % en pacientes con anticoagulación oral frente al 33 % en pacientes con terapia antiplaquetaria dual al año de seguimiento, y suponiendo pérdidas del 10 %, los investigadores calcularon un tamaño de muestra de 60 pacientes (30 por brazo) para el estudio.

Los pacientes son evaluados para los criterios de elegibilidad durante la hospitalización y se aleatorizan utilizando bloques permutados de 4x4, después de dar su consentimiento informado. Los pacientes y los médicos tratantes no están cegados al brazo de asignación.

Los pacientes son aleatorizados en proporción 1:1 para recibir durante 12 meses una dosis oral diaria de TAPD (ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg) o la combinación de SAPT (clopidogrel 75 mg) y dosis bajas de anticoagulante (rixaroxabán 15 mg). mg). Los pacientes serán seguidos durante 12 meses en 3 visitas preestablecidas (30 días, 6 meses y 12 meses después de la hospitalización). En cada visita, se registrarán los datos clínicos básicos y se evaluarán activamente los eventos clínicos (tanto isquémicos como hemorrágicos, así como los eventos de seguridad y adversos por medicamentos).

El estudio tiene 2 puntos finales coprimarios, que incluyen (1) eficacia en la prevención de MACE definida como el compuesto de muerte cardiovascular, infarto no fatal y revascularización repetida; y (2) seguridad en sangrado mayor y menor, definida como una composición de eventos de sangrado mayor y menor usando la clasificación del Consorcio de Investigación Académica de Sangrado (BARC).

Además, hay 3 criterios de valoración secundarios, que incluyen (1) el compuesto de beneficio clínico neto definido como un compuesto de muerte cardiovascular, infarto no fatal, revascularización repetida y eventos hemorrágicos mayores y menores según la clasificación BARC; (2) los componentes individuales de los 2 criterios de valoración coprimarios, y (3) comparar las propiedades del coágulo de fibrina, mediante el análisis del tiempo de lisis del coágulo y la turbidez máxima, en el momento del reclutamiento y a los 6 meses de tratamiento.

Otras variables clínicamente relevantes como características basales, antecedentes personales, presentación clínica, FEVI, troponina cardíaca de alta sensibilidad, NTproBNP, función renal, aspectos intervencionistas del tratamiento (como colocación de stent, número de vasos afectados, caracterización de angiografía coronaria cuantitativa) y otras variables concomitantes El personal de investigación también medirá los tratamientos durante el evento índice y las visitas posteriores.

Ambos criterios de valoración coprimarios se evaluarán utilizando el tiempo transcurrido hasta la aparición del primer evento. El tiempo hasta la ocurrencia del resultado primario y sus componentes se evaluará con estimaciones de Kaplan-Meier, Log Rank Test y modelos de riesgos proporcionales de Cox. Alternativamente, se realizará un análisis por "proporción de ganancias". Para los resultados secundarios, se utilizará la prueba de chi-cuadrado, la prueba T o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, según corresponda.

Se recolectarán muestras de plasma de pacientes aleatorizados en cualquier grupo de terapia antitrombótica para analizar los coágulos de fibrina con especial interés en estudiar el tiempo de lisis del coágulo y la turbidez máxima (una medida de la densidad del coágulo) para determinar las propiedades del coágulo de fibrina asociadas con los resultados clínicos después de CAE y ACS. Este análisis puede proporcionar datos alternativos adicionales, ya que el tiempo de lisis del coágulo se ha asociado significativamente con un mayor riesgo de eventos isquémicos recurrentes a largo plazo ().