Antitrombotická terapie u akutních koronárních syndromů a ektázie koronárních tepen (OVER-TIME)

Ektázie koronární arterie (CAE) je definována jako segmentální nebo difuzní abnormální dilatace, která přesahuje více než 1,5násobek průměru normálního sousedního koronárního segmentu. Prevalence CAE se pohybuje od 0,3 do 4,9 % a ateroskleróza je považována za nejčastější etiologii. Podle angiografických nálezů může být průtok krve ovlivněn nevhodnou dilatací v postižených tepnách, což vede k aktivaci krevních destiček a tvorbě trombu. Přítomnost CAE také souvisí se zvýšenými zánětlivými markery a plazmatickými rozpustnými adhezními molekulami, které jsou důležitou složkou tvorby vaskulárního aneuryzmatu.

Pacienti s IM a CAE mají zvýšené riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) ve srovnání s pacienty bez CAE. Není však jasné, která je optimální antitrombotická léčba pro prevenci rekurentních ischemických příhod u pacientů s CAE po akutním koronárním syndromu (AKS)

OVER-TIME bude první randomizovanou kontrolovanou studií, která poskytne pohled na bezpečnost a účinnost různých antitrombotických strategií u pacientů s CAE po příhodě AKS.

OVER-TIME je vyšetřovatelem zahájená, explorativní, otevřená, jednocentrická, randomizovaná klinická studie srovnávající duální protidestičkovou léčbu (kyselina acetylsalicylová plus inhibitor P2Y12) oproti kombinaci protidestičkové monoterapie (inhibitor P2Y12) plus nízké dávky antikoagulancia (rivaroxaban, 15 mg perorální dávka) k prevenci rekurentních ischemických příhod u pacientů s prokázaným CAE a AKS. Protokol zkoušky byl schválen místním výzkumným a etickým výborem a je v souladu s principy Helsinské deklarace. Před randomizací byl od všech pacientů získán písemný informovaný souhlas.

Pacienti ve studii jsou ve věku 18 a více let, hospitalizovaní s diagnózou AKS (NSTEMI & STEMI) podstupující koronární angiogram ukazující CAE v tepně viníka infarktu. CAE je definována jako segmentální nebo difúzní abnormální dilatace, která přesahuje více než 1,5násobek průměru normálního sousedního koronárního segmentu. Definice případu CAE bude založena na názoru dvou nezávislých intervenčních kardiologů.

Studie je považována za pilotní, protože nebyla provedena žádná randomizovaná kontrolovaná studie, která by porovnávala účinnost různých typů antitrombotických režimů u pacientů s CAE po AKS. Vezmeme-li v úvahu sílu (1-β) 80 %, hladinu alfa 0,05 %, což odpovídá četnosti příhod přibližně 5 % u pacientů s perorální antikoagulací oproti 33 % u pacientů s duální protidestičkovou terapií po 1 roce sledování, a za předpokladu 10% ztrát výzkumníci vypočítali velikost vzorku 60 pacientů (30 na rameno) pro studii.

Pacienti jsou během hospitalizace vyšetřováni na kritéria způsobilosti a po poskytnutí informovaného souhlasu jsou randomizováni pomocí 4x4 permutovaných bloků. Pacienti a ošetřující lékaři nejsou vůči alokačnímu rameni zaslepeni.

Pacienti jsou randomizováni v poměru 1:1, aby dostávali po dobu 12 měsíců denní perorální dávku DAPT (kyselina acetylsalicylová 100 mg a klopidogrel 75 mg) nebo kombinaci SAPT (klopidogrel 75 mg) a nízkou dávku antikoagulancia (rixaroxaban 15 mg). Pacienti budou sledováni po dobu 12 měsíců ve 3 předem specifikovaných návštěvách (30 dní, 6 měsíců a 12 měsíců po hospitalizaci). Při každé návštěvě budou zaznamenány základní klinické údaje a budou aktivně vyšetřovány klinické příhody (jak ischemické a hemoragické, tak i bezpečnostní a nežádoucí účinky léků).

Studie má 2 souběžné primární cíle, včetně (1) účinnosti v prevenci MACE definované jako složený kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt a opakovaná revaskularizace; a (2) bezpečnost při velkém a malém krvácení, definovaná jako složení příhod velkého a malého krvácení podle klasifikace Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

Kromě toho existují 3 sekundární cílové parametry, včetně (1) složeného čistého klinického přínosu definovaného jako složený kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt, opakovaná revaskularizace a velké a malé krvácivé příhody podle klasifikace BARC; (2) jednotlivé složky 2 koprimárních koncových bodů a (3) porovnat vlastnosti fibrinové sraženiny pomocí analýzy doby lýzy sraženiny a maximálního zákalu při náboru a po 6 měsících léčby.

Další klinicky relevantní proměnné, jako jsou výchozí charakteristiky, osobní anamnéza, klinický obraz, LVEF, vysoce citlivý srdeční troponin, NTproBNP, funkce ledvin, intervenční aspekty léčby (jako je umístění stentu, počet postižených cév, kvantitativní charakterizace koronární angiografie) a další doprovodné léčba bude také měřena výzkumným personálem během indexové akce a následných návštěv.

Oba koprimární koncové body budou hodnoceny pomocí doby do výskytu první události. Doba do výskytu primárního výsledku a jeho složky budou hodnoceny pomocí Kaplan-Meierových odhadů, Log Rank Test a Coxových proporcionálních modelů rizik. Alternativně bude provedena analýza pomocí "Win ratio". Pro sekundární výsledky se podle potřeby použije chí-kvadrát test, T test nebo Wilcoxonův rank-summační test.

Vzorky plazmy budou odebrány pacientům randomizovaným do jakékoli skupiny antitrombotické terapie za účelem analýzy fibrinových sraženin se zvláštním zájmem o studium doby rozpadu sraženiny a maximálního zákalu (míra hustoty sraženiny) za účelem stanovení vlastností fibrinové sraženiny spojených s klinickými výsledky po CAE a ACS. Tato analýza může poskytnout další, náhradní data, protože doba lýzy sraženiny byla významně spojena s vyšším rizikem rekurentních ischemických příhod v dlouhodobém horizontu () .