Thérapie antithrombotique dans les syndromes coronariens aigus et l'ectasie des artères coronaires (OVER-TIME)

L'ectasie coronarienne (ECA) est définie comme une dilatation anormale segmentaire ou diffuse qui dépasse plus de 1,5 fois le diamètre d'un segment coronaire adjacent normal. La prévalence de l'ECA varie de 0,3 à 4,9 % et l'athérosclérose est considérée comme l'étiologie la plus courante. Selon les découvertes angiographiques, le flux sanguin pourrait être altéré par la dilatation inappropriée des artères affectées entraînant l'activation des plaquettes et la formation de thrombus. En outre, la présence de CAE a été associée à des marqueurs inflammatoires élevés et à des molécules d'adhésion solubles dans le plasma qui sont un composant important de la formation d'anévrismes vasculaires.

Les patients avec IM et CAE ont un risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) par rapport à ceux sans CAE. Cependant, on ne sait pas quel est le traitement antithrombotique optimal pour la prévention des événements ischémiques récurrents chez les patients atteints d'ECA après un syndrome coronarien aigu (SCA)

OVER-TIME sera le premier essai contrôlé randomisé à donner un aperçu de l'innocuité et de l'efficacité de différentes stratégies antithrombotiques chez les patients atteints d'ECA après un événement de SCA.

OVER-TIME est un essai clinique randomisé, ouvert, unicentrique, initié par un investigateur, comparant la double thérapie antiplaquettaire (acide acétylsalicylique plus un inhibiteur P2Y12) à la combinaison d'une monothérapie antiplaquettaire (inhibiteur P2Y12) et d'un anticoagulant à faible dose (rivaroxaban, dose orale de 15 mg) pour la prévention des événements ischémiques récurrents chez les patients atteints d'ECA et de SCA établis. Le protocole d'essai a reçu l'approbation du comité local de recherche et d'éthique et est conforme aux principes de la Déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients avant la randomisation.

Les patients de l'étude sont âgés de 18 ans ou plus, hospitalisés avec un diagnostic de SCA (NSTEMI et STEMI) subissant une coronarographie montrant un CAE dans l'artère responsable de l'infarctus. L'ECA est définie comme une dilatation anormale segmentaire ou diffuse qui dépasse plus de 1,5 fois le diamètre d'un segment coronaire adjacent normal. La définition d'un cas d'EAC sera basée sur l'avis de deux cardiologues interventionnels indépendants.

L'étude est considérée comme un pilote, car aucun essai contrôlé randomisé n'a été réalisé pour comparer l'efficacité de différents types de schémas thérapeutiques antithrombotiques chez les patients atteints d'ECA après un SCA. En considérant une puissance (1-β) de 80%, un niveau alpha de 0,05%, prenant en compte des taux d'événements d'environ 5% chez les patients sous anticoagulation orale versus 33% chez les patients sous bithérapie antiplaquettaire à 1 an de suivi, et en supposant des pertes de 10 %, les enquêteurs ont calculé une taille d'échantillon de 60 patients (30 par bras) pour l'étude.

Les patients sont dépistés pour les critères d'éligibilité pendant l'hospitalisation et sont randomisés à l'aide de blocs permutés 4x4, après avoir fourni un consentement éclairé. Les patients et les médecins traitants ne sont pas aveuglés au bras d'allocation.

Les patients sont randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir pendant 12 mois une dose orale quotidienne de DAPT (acide acétylsalicylique 100 mg et clopidogrel 75 mg) ou l'association de SAPT (clopidogrel 75 mg) et d'anticoagulant à faible dose (rixaroxaban 15 mg). mg). Les patients seront suivis pendant 12 mois en 3 visites pré-spécifiées (30 jours, 6 mois et 12 mois après l'hospitalisation). À chaque visite, les données cliniques de base seront enregistrées et les événements cliniques (à la fois ischémiques et hémorragiques, ainsi que la sécurité et les événements indésirables liés aux médicaments) seront activement examinés.

L'étude a 2 critères d'évaluation co-primaires, y compris (1) l'efficacité dans la prévention de MACE définie comme le composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus non mortel et de revascularisation répétée ; et (2) la sécurité des hémorragies majeures et mineures, définie comme une composition d'événements hémorragiques majeurs et mineurs selon la classification du Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

De plus, il existe 3 critères d'évaluation secondaires, y compris (1) le bénéfice clinique net composite défini comme un composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus non mortel, de revascularisation répétée et d'événements hémorragiques majeurs et mineurs selon la classification BARC ; (2) les composants individuels des 2 critères d'évaluation co-primaires, et (3) de comparer les propriétés du caillot de fibrine, par l'analyse du temps de lyse du caillot et de la turbidité maximale, au recrutement et à 6 mois de traitement.

D'autres variables cliniquement pertinentes telles que les caractéristiques de base, les antécédents personnels, la présentation clinique, la FEVG, la troponine cardiaque à haute sensibilité, le NTproBNP, la fonction rénale, les aspects interventionnels du traitement (tels que le placement du stent, le nombre de vaisseaux affectés, la caractérisation quantitative de l'angiographie coronarienne) et d'autres variables concomitantes les traitements seront également mesurés par le personnel de recherche lors de l'événement index et des visites ultérieures.

Les deux critères d'évaluation co-primaires seront évalués en utilisant le temps jusqu'à l'apparition du premier événement. Le temps jusqu'à l'apparition du résultat principal et ses composants seront évalués avec des estimations de Kaplan-Meier, le test du Log Rank et les modèles de risque proportionnel de Cox. Alternativement, une analyse par "Win ratio" sera effectuée. Pour les critères de jugement secondaires, le test du chi carré, le test T ou le test de somme des rangs de Wilcoxon seront utilisés, selon le cas.

Des échantillons de plasma seront prélevés sur des patients randomisés dans n'importe quel groupe de traitement antithrombotique pour analyser les caillots de fibrine avec un intérêt particulier pour étudier le temps de lyse du caillot et la turbidité maximale (une mesure de la densité du caillot) afin de déterminer les propriétés du caillot de fibrine associées aux résultats cliniques après CAE et ACS. Cette analyse peut fournir des données de substitution supplémentaires, car le temps de lyse du caillot a été significativement associé à un risque plus élevé d'événements ischémiques récurrents à long terme () .