Terapia antitrombótica nas síndromes coronarianas agudas e na ectasia da artéria coronária (OVER-TIME)

A ectasia da artéria coronária (EAC) é definida como uma dilatação anormal segmentar ou difusa que excede mais de 1,5 vezes o diâmetro de um segmento coronário adjacente normal. A prevalência de EAC varia de 0,3 a 4,9% e acredita-se que a aterosclerose seja a etiologia mais comum. De acordo com os achados angiográficos, o fluxo sanguíneo pode ser alterado pela dilatação inadequada nas artérias afetadas, resultando em ativação plaquetária e formação de trombos. Além disso, a presença de CAE tem sido relacionada com marcadores inflamatórios elevados e moléculas de adesão plasmáticas solúveis, que são um componente importante da formação de aneurismas vasculares.

Pacientes com IM e CAE têm um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em comparação com aqueles sem CAE. No entanto, não está claro qual é a terapia antitrombótica ideal para a prevenção de eventos isquêmicos recorrentes em pacientes com EAC após síndrome coronariana aguda (SCA).

OVER-TIME será o primeiro estudo randomizado controlado a fornecer informações sobre a segurança e eficácia de diferentes estratégias antitrombóticas em pacientes com CAE após um evento de SCA.

OVERTIME é um ensaio clínico randomizado, exploratório, aberto, iniciado por investigador, comparando a terapia antiplaquetária dupla (ácido acetilsalicílico mais um inibidor P2Y12) versus a combinação de monoterapia antiplaquetária (inibidor P2Y12) mais anticoagulante de baixa dose (rivaroxabana, dose oral de 15mg) para prevenção de eventos isquêmicos recorrentes em pacientes com CAE e SCA estabelecidos. O protocolo do estudo recebeu a aprovação do comitê de ética e pesquisa local e está em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antes da randomização.

Os pacientes do estudo têm 18 anos ou mais, hospitalizados com diagnóstico de SCA (NSTEMI e STEMI) submetidos a angiografia coronária mostrando CAE na artéria culpada do infarto. A EAC é definida como dilatação anormal segmentar ou difusa que excede mais de 1,5 vezes o diâmetro de um segmento coronário adjacente normal. A definição de caso de EAC será baseada na opinião de dois cardiologistas intervencionistas independentes.

O estudo é considerado piloto, pois nenhum ensaio clínico randomizado foi realizado para comparar a eficácia de diferentes tipos de esquemas antitrombóticos em pacientes com EAC após SCA. Considerando um poder (1-β) de 80%, um nível alfa de 0,05%, representando taxas de eventos de aproximadamente 5% em pacientes com anticoagulação oral versus 33% em pacientes com terapia antiplaquetária dupla em 1 ano de acompanhamento, e assumindo perdas de 10%, os investigadores calcularam um tamanho de amostra de 60 pacientes (30 por braço) para o estudo.

Os pacientes são selecionados para os critérios de elegibilidade durante a hospitalização e são randomizados usando blocos 4x4 permutados, após o consentimento informado. Os pacientes e médicos assistentes não estão cegos para o braço de alocação.

Os pacientes são randomizados na proporção de 1:1 para receber durante 12 meses uma dose oral diária de DAPT (ácido acetilsalicílico 100 mg e clopidogrel 75 mg) ou a combinação de SAPT (clopidogrel 75 mg) e baixa dose de anticoagulante (rixaroxaban 15 mg). Os pacientes serão acompanhados por 12 meses em 3 visitas pré-especificadas (30 dias, 6 meses e 12 meses após a internação). Em cada visita, os dados clínicos básicos serão registrados e os eventos clínicos (tanto isquêmicos quanto hemorrágicos, bem como eventos de segurança e adversos a medicamentos) serão ativamente rastreados.

O estudo tem 2 objetivos coprimários, incluindo (1) eficácia na prevenção de MACE definido como a combinação de morte cardiovascular, infarto não fatal e revascularização repetida; e (2) segurança em sangramento maior e menor, definido como uma composição de eventos de sangramento maior e menor usando a classificação do Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

Além disso, existem 3 desfechos secundários, incluindo (1) o composto de benefício clínico líquido definido como um composto de morte cardiovascular, infarto não fatal, revascularização repetida e eventos hemorrágicos maiores e menores de acordo com a classificação BARC; (2) os componentes individuais dos 2 endpoints co-primários e (3) comparar as propriedades do coágulo de fibrina, pela análise do tempo de lise do coágulo e turbidez máxima, no recrutamento e aos 6 meses de tratamento.

Outras variáveis ​​clinicamente relevantes, como características basais, história pessoal, apresentação clínica, FEVE, troponina cardíaca de alta sensibilidade, NTproBNP, função renal, aspectos intervencionistas do tratamento (como colocação de stent, número de vasos afetados, caracterização de angiografia coronária quantitativa) e outras variáveis ​​concomitantes os tratamentos também serão medidos pela equipe de pesquisa durante o evento índice e visitas subsequentes.

Ambos os endpoints co-primários serão avaliados usando o tempo até a ocorrência do primeiro evento. O tempo para a ocorrência do desfecho primário e seus componentes serão avaliados com estimativas de Kaplan-Meier, Log Rank Test e modelos de risco proporcional de Cox. Alternativamente, a análise por "Win ratio" será realizada. Para desfechos secundários, o teste do qui-quadrado, o teste T ou o Wilcoxon Rank-Summation Test serão usados, conforme apropriado.

Amostras de plasma serão coletadas de pacientes randomizados em qualquer grupo de terapia antitrombótica para analisar coágulos de fibrina com interesse especial para estudar o tempo de lise do coágulo e a turbidez máxima (uma medida da densidade do coágulo) para determinar as propriedades do coágulo de fibrina associadas aos resultados clínicos após CAE e ACS. Essa análise pode fornecer dados adicionais e substitutos, pois o tempo de lise do coágulo foi significativamente associado a um maior risco de eventos isquêmicos recorrentes em longo prazo () .