Antitrombotisk terapi ved akutte koronare syndromer og koronararterieektasi (OVER-TIME)

Koronararterieektasi (CAE) er definert som en segmentell eller diffus unormal dilatasjon som overstiger mer enn 1,5 ganger diameteren til et normalt tilstøtende koronarsegment. Prevalensen av CAE varierer fra 0,3 til 4,9 %, og aterosklerose antas å være den vanligste etiologien. I følge angiografiske funn kan blodstrømmen bli endret av den uhensiktsmessige dilatasjonen i de berørte arteriene, noe som resulterer i blodplateaktivering og trombedannelse. Tilstedeværelsen av CAE har også vært relatert til forhøyede inflammatoriske markører og plasmaløselige adhesjonsmolekyler som er en viktig komponent i vaskulær aneurismedannelse.

Pasienter med MI og CAE har økt risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACE) sammenlignet med de uten CAE. Det er imidlertid uklart hvilken som er den optimale antitrombotiske terapien for forebygging av tilbakevendende iskemiske hendelser hos pasienter med CAE etter akutt koronarsyndrom (ACS)

OVER-TIME vil være den første randomiserte kontrollerte studien som gir innsikt i sikkerheten og effekten av ulike antitrombotiske strategier hos pasienter med CAE etter en ACS-hendelse.

OVER-TIME er en etterforsker initiert, utforskende, åpen, enkeltsenter, randomisert klinisk studie som sammenligner dobbel antiblodplatebehandling (acetyl-salisylsyre pluss en P2Y12-hemmer) versus kombinasjonen av blodplatehemmende monoterapi (P2Y12-hemmer) pluss lavdose antikoagulant (rivaroksaban, 15 mg oral dose) for forebygging av tilbakevendende iskemiske hendelser hos pasienter med etablert CAE og ACS. Prøveprotokollen fikk godkjenning fra lokal forsknings- og etikkkomité og er i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle pasienter før randomisering.

Studiepasienter er i alderen 18 år eller eldre, innlagt på sykehus med diagnosen ACS (NSTEMI & STEMI) som gjennomgår koronar angiogram som viser CAE i infarktets skyldige arterie. CAE er definert som segmentell eller diffus unormal dilatasjon som overstiger mer enn 1,5 ganger diameteren til et normalt tilstøtende koronarsegment. Definisjonen av et CAE-tilfelle vil være basert på vurderingen fra to uavhengige intervensjonskardiologer.

Studien regnes som en pilot, fordi det ikke er utført noen randomisert kontrollert studie for å sammenligne effekten av ulike typer antitrombotiske regimer hos pasienter med CAE etter ACS. Tatt i betraktning en kraft (1-β) på 80 %, et alfa-nivå på 0,05 %, med bakgrunn i hendelsesraten på omtrent 5 % hos pasienter med oral antikoagulasjon mot 33 % hos pasienter med dobbel antiplate-behandling ved 1 års oppfølging, og forutsatt 10 % tap, beregnet etterforskerne en prøvestørrelse på 60 pasienter (30 per arm) for studien.

Pasienter screenes for kvalifikasjonskriteriene under sykehusinnleggelse og randomiseres ved hjelp av 4x4 permuterte blokker, etter å ha gitt informert samtykke. Pasienter og behandlende leger er ikke blindet for tildelingsarmen.

Pasienter randomiseres i forholdet 1:1 for å få i løpet av 12 måneder en daglig oral dose DAPT (acetylsalisylsyre 100 mg og klopidogrel 75 mg) eller kombinasjonen av SAPT (klopidogrel 75 mg) og lav dose antikoagulant (rixaroxaban 15) mg). Pasientene vil bli fulgt i 12 måneder i 3 forhåndsspesifiserte besøk (30 dager, 6 måneder og 12 måneder etter sykehusinnleggelse). Ved hvert besøk vil grunnleggende kliniske data bli registrert og kliniske hendelser (både iskemiske og hemorragiske, samt sikkerhet og uønskede legemiddelhendelser) vil bli aktivt screenet.

Studien har 2 co-primære endepunkter, inkludert (1) effekt i forebygging av MACE definert som sammensetningen av kardiovaskulær død, ikke-dødelig infarkt og gjentatt revaskularisering; og (2) sikkerhet ved større og mindre blødninger, definert som en sammensetning av større og mindre blødningshendelser ved bruk av klassifiseringen Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

I tillegg er det 3 sekundære endepunkter, inkludert (1) sammensetningen av netto klinisk fordel definert som en sammensetning av kardiovaskulær død, ikke-dødelig infarkt, gjentatt revaskularisering og større og mindre blødningshendelser i henhold til BARC-klassifiseringen; (2) de individuelle komponentene til de 2 ko-primære endepunktene, og (3) å sammenligne fibrinkoagelegenskapene, ved analyse av koagellysetid og maksimal turbiditet, ved rekruttering og ved 6 måneders behandling.

Andre klinisk relevante variabler som baselinekarakteristikker, personlig historie, klinisk presentasjon, LVEF, høysensitiv hjertetroponin, NTproBNP, nyrefunksjon, intervensjonsaspekter ved behandlingen (som stentplassering, antall berørte kar, kvantitativ karakterisering av koronar angiografi) og andre samtidige behandlinger vil også bli målt av forskningspersonalet under indekshendelse og påfølgende besøk.

Begge de co-primære endepunktene vil bli evaluert ved å bruke tiden før den første hendelsen inntreffer. Tiden før det primære resultatet og dets komponenter inntreffer vil bli evaluert med Kaplan-Meier-estimater, Log Rank Test og Cox proporsjonale faremodeller. Alternativt vil det bli utført analyse etter "Win ratio". For sekundære utfall vil kjikvadrattest, T-test eller Wilcoxon Rank-Summation Test bli brukt, etter behov.

Plasmaprøver vil bli samlet inn fra pasienter som er randomisert i en hvilken som helst gruppe av antitrombotiske terapier for å analysere fibrinpropp med spesiell interesse for å studere koagellysetid og maksimal turbiditet (et mål på koageltetthet) for å bestemme fibrinproppegenskaper assosiert med kliniske utfall etter CAE og ACS. Denne analysen kan gi ytterligere surrogatdata, ettersom koagellysetid har vært signifikant assosiert med en høyere risiko for tilbakevendende iskemiske hendelser på lang sikt () .