Laajamittainen siirtyminen dolutegraviiripohjaiseen ensilinjan ART-hoitoon etelässä: Virologinen vaste ja vaikutus HIV-lääkeresistenssiin tosielämässä (DoReaL-tutkimus)

Antiretroviraalinen hoito (ART) on dramaattisesti muuttanut HIV/AIDS-infektion pronostiikkaa viimeisen 20 vuoden aikana vähentämällä infektioon liittyvää kuolleisuutta ja sairastuvuutta. Tämä pätee enimmäkseen Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, joka on maailman eniten kärsinyt alue. UNAIDS 2019 -raportti vahvistaa tämän tosiasian ja osoittaa, että HIV-infektioon liittyvien kuolemantapausten määrä on vähentynyt merkittävästi, kun antiretroviraalisten lääkkeiden (ARV) saatavuus lisääntyy. Kuitenkin, koska nykyiset hoidot eivät paranna, infektion hallintaa ja hoitoa tulisi kuitenkin harkita koko elämän ajan. Tämä tekee hallinnasta monimutkaista ja haastavaa. Hoidon epäonnistumisen riski on todellakin todellinen, tähän riskiin liittyy hoitoresistenssin kehittyminen, minkä pitäisi johtaa hoidon muutokseen. Molekyylien rajallinen määrä edellyttää siksi sellaisten strategioiden kehittämistä, joiden on oltava tehokkaita virologisen suppression ylläpitämisessä mahdollisimman pitkään ja joiden pitäisi myös rajoittaa vastustuskykyisten virusten syntymistä ja kiertoa. Näiden prioriteettien saavuttamiseksi Maailman terveysjärjestö (WHO) on suositellut vuodesta 2016 lähtien tehokkaamman ja kestävämmän ensimmäisen linjan ART:n käyttöönottoa, jossa molekyylejä yhdistetään korkea geneettinen vastustuskyvyn este. WHO suosittelee viimeisimmissä vuoden 2019 suosituksissaan maille, joissa on rajoitettu resurssi, ensimmäisen linjan ART:ta, joka koostuu kahdesta nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjää (NRTI) ja yhdestä integraasinestäjästä (INI), mieluiten tenofoviiri (TDF) + lamivudiini (3TC)/emtrisitabiini (FTC). +dolutegraviiri (DTG). Tätä uutta strategiaa odotetaan Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, jossa esihoidon ja hankitun HIV-lääkeresistenssin lisääntyminen on ollut huolestuttavaa useiden vuosien ajan, mutta tuo mukanaan tiettyjä epävarmuustekijöitä. Saatavilla olevat ja julkaistut tiedot DTG:n tehokkuudesta ovatkin pääosin pohjoismaissa tehdyistä tutkimuksista, hyvin harvoja kliinisiä tutkimuksia on arvioitu tai ollaan meneillään strategian arvioimiseksi eteläisissä maissa, eikä tämän lähestymistavan tehokkuutta ole arvioitu käytännössä lainkaan. todellista elämää etelässä on viety tähän mennessä. Lisäksi etelässä uuteen DTG-pohjaiseen ensimmäiseen linjaan siirtymistä varten on annettu vain vähän tai ei ollenkaan suosituksia. Tämä on suurempi huolenaihe potilaille, jotka tällä hetkellä saavat ei-NRTI-pohjaista ensilinjan hoitoa ja jotka vaihdetaan uuteen DTG-pohjaiseen ensilinjan hoitoon. Tämä populaatio sisältää varmasti hyvin vaihtelevia virologisia profiileja, jotka vaihtelevat virologisessa suppressiossa olevista potilaista potilaisiin, jotka eivät ole virologisesti suppressoituja ja joihin saattaa kertyä resistenssimutaatioita. Ilman selkeitä ja rahoitettuja suosituksia näiden siirtymävaiheiden järjestämisestä, riski siitä, että tämä siirtymä tuottaa odotuksia huonompia tuloksia, on todellinen ja merkittävä. Lisäksi hiv-tartunnan hallinnan todellisuus etelässä kohtaa säännöllisesti merkittäviä haasteita, jotka liittyvät rajallisiin taloudellisiin ja henkilöresursseihin. Tämä vaikeuttaa usein jopa kansallisella tasolla tehtyjen päätösten soveltamista. Esimerkkinä voidaan todeta, että huolimatta yksimielisyydestä viruskuorman käytöstä ART-potilaiden seurannassa, tämän testin saatavuus ja saatavuus päivittäisessä käytännössä on edelleen haastavaa monissa maissa. Siksi on välttämätöntä arvioida virologista vastetta ihmisillä, jotka siirretään nykyisestä ensilinjasta uuteen ensilinjaan todellisissa olosuhteissa etelässä. Tämä tutkimus, jonka ANRS:n AC43-työryhmä "Lääketieteellinen virologia" on kehittänyt ja pitänyt ensisijaisena, pyrkii arvioimaan tätä uutta strategiaa tosielämän kontekstissa kolmessa Saharan eteläpuolisen Afrikan maassa, Norsunluurannikolla, Malissa ja Togossa. Päätavoitteena on arvioida DTG-pohjaisen ensilinjan virologista tehokkuutta tosielämän olosuhteissa, potilaille, jotka saavat alun perin NNRTI-pohjaista ensilinjan lääkettä, seurataan kansallisissa ohjelmissa ja määrittää lähtötilanteen NRTI-lääkkeen vaikutus. uuden strategian onnistumista vastaan. Kaikki nämä kolme maata ovat hyväksyneet WHO:n uudet suositukset, ja DTG-pohjaisen ensilinjan käyttöönottoa ollaan aloittamassa. Siksi on olennaista, että tämä tutkimus tehdään tämän meneillään olevan siirtymän rinnalla, jotta tulokset auttavat kehittämään riittäviä suosituksia, joiden avulla etelän ohjelmat voivat paremmin organisoida siirtymävaiheen, parantaa potilaiden terapeuttista ja virologista seurantaa, ehkäistä. varhaiset epäonnistumiset sekä lääkeresistenssin ilmaantuminen ja nopea kierto.