Przejście na dużą skalę do terapii pierwszego rzutu opartej na dolutegrawirze na południu: odpowiedź wirusologiczna i wpływ na lekooporność wirusa HIV w kontekście rzeczywistego życia (badanie DoReaL)

Terapia antyretrowirusowa (ART) radykalnie zmieniła pronostykę zakażenia HIV/AIDS w ciągu ostatnich 20 lat, zmniejszając śmiertelność i chorobowość związaną z infekcją. Dotyczy to głównie Afryki Subsaharyjskiej, najbardziej dotkniętego regionem świata. Raport UNAIDS 2019 potwierdza ten fakt i wskazuje na znaczne zmniejszenie liczby zgonów związanych z zakażeniem wirusem HIV wraz ze wzrostem dostępu do leków antyretrowirusowych (ARV). Jednak w przypadku braku wyleczenia za pomocą obecnych metod leczenia, zarządzanie i leczenie infekcji należy nadal rozważać na całe życie. To sprawia, że ​​zarządzanie jest skomplikowane i trudne. Rzeczywiście, ryzyko niepowodzenia leczenia jest realne, towarzyszy temu ryzyko rozwoju oporności na leczenie, co powinno prowadzić do zmiany leczenia. Ograniczona liczba cząsteczek wymaga zatem opracowania strategii, które muszą być skuteczne w utrzymaniu supresji wirusologicznej tak długo, jak to możliwe, a także powinny ograniczać pojawianie się i krążenie opornych wirusów. Aby sprostać tym priorytetom, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca od 2016 r. wprowadzenie bardziej wydajnej i solidniejszej ART pierwszego rzutu, łączącej cząsteczki z wysoką barierą genetyczną dla oporności. W swoich najnowszych zaleceniach z 2019 r. dla krajów o ograniczonych zasobach WHO zaleca ART pierwszego rzutu obejmującą dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) i jeden inhibitor integrazy (INI), najlepiej tenofowir (TDF) + lamiwudyna (3TC)/emtrycytabina (FTC) +dolutegrawir (DTG). Ta nowa strategia jest oczekiwana w kontekście Afryki Subsaharyjskiej, gdzie wzrost oporności na leki stosowane przed leczeniem i nabytej odporności na HIV budzi niepokój od kilku lat, ale budzi pewną liczbę niepewności. Rzeczywiście, dostępne i opublikowane dane na temat skuteczności DTG pochodzą głównie z badań przeprowadzonych w krajach północnych, bardzo niewiele badań klinicznych oceniało lub jest prowadzonych w celu oceny strategii w krajach południowych i praktycznie nie ma oceny skuteczności tego podejścia w kontekście do tej pory toczyło się prawdziwe życie na Południu. Ponadto poczyniono niewiele zaleceń lub nie wydano ich wcale, aby towarzyszyć temu przejściu do nowej pierwszej linii opartej na DTG na południu. Jest to bardziej niepokojące w przypadku pacjentów, którzy są obecnie poddawani leczeniu pierwszej linii bez NRTI i którzy zostaną przeniesieni na nową linię pierwszego rzutu opartą na DTG. Ta populacja z pewnością będzie obejmować bardzo zmienne profile wirusologiczne, od pacjentów z supresją wirusologiczną do pacjentów bez supresji wirusologicznej, z potencjalną akumulacją mutacji oporności. W przypadku braku jasnych i sfinansowanych zaleceń dotyczących organizacji tych przemian, ryzyko, że transformacja ta przyniesie wyniki poniżej oczekiwań, jest realne i znaczące. Ponadto rzeczywistość zarządzania zakażeniem wirusem HIV na południu regularnie napotyka poważne wyzwania związane z ograniczonymi zasobami finansowymi i ludzkimi. Utrudnia to często stosowanie decyzji podjętych nawet na szczeblu krajowym. Na przykład, pomimo jednomyślności co do wykorzystania miana wirusa do monitorowania osób poddawanych ART, dostęp do tego testu w codziennej praktyce pozostaje wyzwaniem w wielu krajach. Dlatego niezbędna jest ocena odpowiedzi wirusologicznej u osób, które zostaną przełączone z obecnej pierwszej linii na nową pierwszą linię w rzeczywistych warunkach na południu. Badanie to, opracowane i uznane za priorytet przez grupę roboczą AC43 „Medical Virology” ANRS, ma na celu ocenę tej nowej strategii w kontekście rzeczywistego życia w trzech krajach Afryki Subsaharyjskiej, Wybrzeżu Kości Słoniowej, Mali i Togo. Głównym celem jest ocena skuteczności wirusologicznej pierwszego rzutu opartego na DTG w rzeczywistych warunkach u pacjentów początkowo otrzymujących lek pierwszego rzutu oparty na NNRTI, obserwowanych w ramach programów krajowych oraz określenie wpływu wyjściowego leku NRTI sprzeciw wobec powodzenia nowej strategii. Wszystkie te trzy kraje przyjęły nowe zalecenia WHO i rozpoczyna się wdrażanie pierwszej linii opartej na DTG. Dlatego istotne jest, aby badania te były prowadzone równolegle z trwającą transformacją, tak aby wyniki pomogły w opracowaniu odpowiednich zaleceń, które pozwolą programom na południu lepiej zorganizować przejście, poprawić monitorowanie terapeutyczne i wirusologiczne pacjentów, zapobiegać wczesne niepowodzenia oraz pojawienie się i szybkie krążenie lekooporności.