Transição em larga escala para uma TAR de primeira linha baseada em dolutegravir no sul: resposta virológica e impacto na resistência a medicamentos para HIV em um contexto de vida real (Estudo DoReaL)

A terapia antirretroviral (ART) mudou dramaticamente o prognóstico da infecção pelo HIV/AIDS nos últimos 20 anos, reduzindo a mortalidade e a morbidade associadas à infecção. Isso ocorre principalmente na África subsaariana, a região mais afetada do mundo. O relatório UNAIDS 2019 confirma esse fato e mostra uma redução significativa no número de mortes relacionadas à infecção pelo HIV à medida que aumenta o acesso aos antirretrovirais (ARV). No entanto, na ausência de cura pelos tratamentos atuais, o manejo e o tratamento da infecção ainda devem ser considerados por toda a vida. Isso torna essa gestão complexa e desafiadora. Com efeito, o risco de insucesso do tratamento é real, risco este que vem acompanhado do desenvolvimento de resistência ao tratamento, o que deverá levar à alteração do tratamento. O número limitado de moléculas requer, portanto, o desenvolvimento de estratégias que devem ser eficazes na manutenção da supressão virológica pelo maior tempo possível e também devem limitar o surgimento e a circulação de vírus resistentes. Para atender a essas prioridades, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda, desde 2016, a introdução de uma TAR de primeira linha mais eficiente e robusta, combinando moléculas com alta barreira genética à resistência. Em suas últimas recomendações de 2019 para países com recursos limitados, a OMS recomenda uma TAR de primeira linha composta por dois inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs) e um inibidor da integrase (INI), preferencialmente tenofovir (TDF)+Lamivudina (3TC)/emtricitabina (FTC) + dolutegravir (DTG). Esta nova estratégia é esperada no contexto da África subsaariana, onde o aumento da resistência pré-tratamento e adquirida aos medicamentos para o HIV preocupa há vários anos, mas levanta um certo número de incertezas. De fato, os dados disponíveis e publicados sobre a eficácia do DTG são principalmente de estudos realizados nos países do Norte, muito poucos ensaios clínicos avaliaram ou estão em andamento para avaliar a estratégia nos países do Sul e praticamente nenhuma avaliação da eficácia desta abordagem no contexto da a vida real no Sul tem sido conduzida até agora. Além disso, poucas ou nenhuma recomendação foi feita para acompanhar essa transição para uma nova primeira linha baseada em DTG no sul. Isso é uma preocupação maior para os pacientes que estão atualmente sob tratamento de primeira linha não baseado em NRTI e que serão transferidos para um novo tratamento de primeira linha baseado em DTG. Esta população incluirá certamente perfis virológicos muito variáveis, desde doentes em supressão virológica, até doentes não suprimidos virologicamente, com potencial acumulação de mutações de resistência. Na ausência de recomendações claras e fundamentadas para a organização dessas transições, o risco dessa transição produzir resultados abaixo do esperado é real e significativo. Além disso, a realidade da gestão da infecção pelo HIV no Sul enfrenta regularmente desafios significativos associados a recursos financeiros e humanos limitados. Isso muitas vezes dificulta a aplicação de decisões tomadas até mesmo em nível nacional. Para ilustrar, apesar da unanimidade em torno do uso da carga viral para monitoramento de pessoas em TARV, o acesso e a disponibilização desse teste na prática diária permanecem desafiadores em muitos países. Portanto, é essencial avaliar a resposta virológica em pessoas que serão trocadas da atual primeira linha para a nova primeira linha, em condições de vida real, no sul. Este estudo, desenvolvido e considerado prioritário pelo grupo de trabalho AC43 "Medical Virology" da ANRS, visa avaliar esta nova estratégia em contexto de vida real em três países da África subsaariana, Côte d'Ivoire, Mali e Togo. O principal objetivo é avaliar a eficácia virológica da primeira linha baseada em DTG em condições da vida real, para pacientes recebendo inicialmente uma primeira linha baseada em NNRTI, acompanhados nos programas nacionais e determinar o impacto da linha de base do medicamento NRTI resistência ao sucesso da nova estratégia. Todos esses três países adotaram as novas recomendações da OMS e a implantação do DTG de primeira linha está sendo iniciada. É, portanto, essencial que esta pesquisa seja realizada paralelamente a esta transição em curso, para que os resultados ajudem a desenvolver recomendações adequadas que permitam aos programas do Sul organizar melhor a transição, melhorar o acompanhamento terapêutico e virológico dos pacientes, prevenir falhas precoces e o surgimento e rápida circulação de resistência aos medicamentos.