Storskalaovergang til en Dolutegravir-baseret førstelinjekunst i syd: Virologisk respons og indvirkning på HIV-lægemiddelresistens i en virkelighedskontekst (DoReaL-undersøgelse)

Antiretroviral terapi (ART) har dramatisk ændret pronostiken af ​​HIV/AIDS-infektion i løbet af de sidste 20 år ved at reducere dødeligheden og morbibiditeten forbundet med infektionen. Dette gælder for det meste i Afrika syd for Sahara, den mest berørte region i verden. UNAIDS 2019-rapporten bekræfter dette faktum og viser en betydelig reduktion i antallet af dødsfald relateret til HIV-infektion, efterhånden som adgangen til antiretrovirale midler (ARV) øges. Men i mangel af helbredelse med nuværende behandlinger, bør håndtering og behandling af infektionen stadig overvejes for livet. Dette gør denne ledelse kompleks og udfordrende. Faktisk er risikoen for manglende behandling reel, denne risiko er ledsaget af risikoen for at udvikle resistens over for behandling, hvilket burde føre til en ændring i behandlingen. Det begrænsede antal molekyler kræver derfor udvikling af strategier, der skal være effektive til at opretholde virologisk suppression så længe som muligt, og som også bør begrænse fremkomsten og cirkulationen af ​​resistente vira. For at imødekomme disse prioriteter anbefaler Verdenssundhedsorganisationen (WHO) siden 2016, at der indføres en førstelinje ART mere effektiv og mere robust, der kombinerer molekyler med en høj genetisk barriere for resistens. I sine seneste anbefalinger fra 2019 for ressourcebegrænsede lande anbefaler WHO en førstelinje ART omfattende to nukleosid revers transkriptasehæmmere (NRTI'er) og en integrasehæmmer (INI), fortrinsvis tenofovir (TDF) + lamivudin (3TC)/emtricitabin (FTC) +dolutegravir (DTG). Denne nye strategi forventes i forbindelse med Afrika syd for Sahara, hvor stigningen i forbehandling og erhvervet resistens over for hiv-lægemidler har været bekymrende i flere år, men giver anledning til et vist antal usikkerheder. Faktisk er tilgængelige og offentliggjorte data om effektiviteten af ​​DTG hovedsageligt fra undersøgelser udført i nordlige lande, meget få kliniske forsøg har evalueret eller er undervejs for at evaluere strategien i de sydlige lande og praktisk talt ingen evaluering af effektiviteten af ​​denne tilgang i forbindelse med det virkelige liv i Syden har været ført til dato. Derudover er der kun givet få eller ingen anbefalinger til at følge denne overgang til en ny DTG-baseret førstelinje i Syd. Dette giver større bekymring for patienter, der i øjeblikket er under ikke-NRTI-baseret førstelinje, og som vil blive skiftet til en ny DTG-baseret førstelinje. Denne population vil helt sikkert omfatte meget varierende virologiske profiler, lige fra patienter i virologisk suppression til patienter, der ikke er virologisk undertrykte, med potentiel akkumulering af resistensmutationer. I mangel af klare og finansierede anbefalinger til tilrettelæggelsen af ​​disse overgange er risikoen for, at denne overgang giver resultater under forventningerne, reel og betydelig. Hertil kommer, at håndteringen af ​​hiv-infektion i Syden jævnligt står over for betydelige udfordringer forbundet med begrænsede økonomiske og menneskelige ressourcer. Dette gør det ofte vanskeligt at anvende beslutninger truffet selv på nationalt plan. Til illustration, på trods af enstemmigheden omkring brugen af ​​viral load til overvågning af mennesker på ART, er adgangen til og tilgængeligheden af ​​denne test i daglig praksis stadig udfordrende i mange lande. Det er derfor vigtigt at evaluere den virologiske respons hos mennesker, der vil blive skiftet fra den nuværende førstelinje til den nye førstelinje, under virkelige forhold, i syd. Denne undersøgelse, der er udviklet og betragtet som en prioritet af AC43-arbejdsgruppen "Medical Virology" i ANRS, har til formål at evaluere denne nye strategi i den virkelige kontekst i tre lande i Afrika syd for Sahara, Côte d'Ivoire, Mali og Togo. Hovedformålet er at vurdere den virologiske effekt af den DTG-baserede førstelinje under virkelige forhold, for patienter, der oprindeligt modtager en NNRTI-baseret førstelinje, fulgt op i de nationale programmer og bestemme virkningen af ​​baseline NRTI-lægemidlet modstand mod den nye strategis succes. Alle disse tre lande har vedtaget de nye WHO-anbefalinger, og udbredelsen af ​​den DTG-baserede førstelinje er ved at blive sat i gang. Det er derfor vigtigt, at denne forskning udføres sideløbende med denne igangværende overgang, så resultaterne vil hjælpe med at udvikle passende anbefalinger, der vil gøre det muligt for programmer i Syden bedre at organisere overgangen, forbedre den terapeutiske og virologiske overvågning af patienter, for at forebygge tidlige fejl og fremkomsten og hurtig cirkulation af lægemiddelresistens.