Přechod ve velkém měřítku k ART první linie založené na dolutegraviru na jihu: Virologická odezva a dopad na rezistenci vůči lékům HIV v kontextu reálného života (studie DoReaL)

Antiretrovirová terapie (ART) dramaticky změnila prognózu infekce HIV/AIDS za posledních 20 let tím, že snížila mortalitu a morbibiditu spojenou s infekcí. To platí většinou v subsaharské Africe, nejvíce postižené oblasti světa. Zpráva UNAIDS 2019 tuto skutečnost potvrzuje a ukazuje významné snížení počtu úmrtí souvisejících s infekcí HIV, protože se zvyšuje přístup k antiretrovirálním lékům (ARV). Při absenci vyléčení současnými způsoby léčby by však léčba a léčba infekce měla být stále považována za celoživotní. Díky tomu je toto řízení složité a náročné. Riziko selhání léčby je skutečně reálné, toto riziko je doprovázeno rozvojem rezistence na léčbu, která by měla vést ke změně léčby. Omezený počet molekul proto vyžaduje vývoj strategií, které musí být účinné pro udržení virologické suprese po co nejdelší dobu a měly by také omezit vznik a cirkulaci rezistentních virů. Pro řešení těchto priorit doporučuje Světová zdravotnická organizace (WHO) od roku 2016 zavedení účinnější a robustnější ART první linie, která kombinuje molekuly s vysokou genetickou bariérou vůči rezistenci. Ve svých nejnovějších doporučeních z roku 2019 pro země s omezenými zdroji WHO doporučuje ART první linie obsahující dva nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI) a jeden inhibitor integrázy (INI), nejlépe tenofovir (TDF) + lamivudin (3TC)/emtricitabin (FTC) +dolutegravir (DTG). Tato nová strategie se očekává v kontextu subsaharské Afriky, kde je nárůst předléčby a získaná rezistence vůči lékům HIV znepokojující již několik let, ale vyvolává určitý počet nejistot. Dostupné a publikované údaje o účinnosti DTG skutečně pocházejí především ze studií provedených v severních zemích, velmi málo klinických studií hodnotilo nebo probíhá hodnocení strategie v jižních zemích a prakticky žádné hodnocení účinnosti tohoto přístupu v kontextu skutečný život na jihu byl veden dodnes. Kromě toho bylo učiněno jen málo nebo žádná doporučení, která by doprovázela tento přechod na novou první linii založenou na DTG na jihu. To je důležitější pro pacienty, kteří jsou v současné době v první linii bez NRTI a kteří budou převedeni na novou první linii založenou na DTG. Tato populace bude jistě zahrnovat velmi variabilní virologické profily, od pacientů ve virologické supresi až po pacienty, kteří nejsou virologicky supresi, s potenciální akumulací mutací rezistence. Při absenci jasných a fundovaných doporučení pro organizaci těchto přechodů je riziko, že tento přechod přinese výsledky za očekáváním, reálné a značné. Realita zvládání infekce HIV na jihu navíc pravidelně čelí významným výzvám spojeným s omezenými finančními a lidskými zdroji. To často ztěžuje aplikaci rozhodnutí přijatých i na národní úrovni. Pro ilustraci, navzdory jednomyslnosti ohledně použití virové zátěže pro monitorování lidí na ART, přístup a dostupnost tohoto testu v každodenní praxi zůstává v mnoha zemích náročný. Je proto nezbytné vyhodnotit virologickou odpověď u lidí, kteří budou převedeni ze současné první linie do nové první linie v reálných podmínkách na jihu. Tato studie, kterou vypracovala a považuje za prioritu pracovní skupina AC43 „Medical Virology“ ANRS, si klade za cíl zhodnotit tuto novou strategii v kontextu reálného života ve třech zemích subsaharské Afriky, Pobřeží slonoviny, Mali a Toga. Hlavním cílem je posoudit virologickou účinnost první linie založené na DTG v podmínkách reálného života u pacientů, kteří zpočátku dostávali první linii založenou na NNRTI, sledováni v národních programech a určit dopad výchozího léku NRTI odpor k úspěchu nové strategie. Všechny tyto tři země přijaly nová doporučení WHO a zahajuje se nasazení první linie založené na DTG. Je proto nezbytné, aby tento výzkum probíhal souběžně s tímto probíhajícím přechodem, aby jeho výsledky pomohly vyvinout adekvátní doporučení, která umožní programům na jihu lépe zorganizovat přechod, zlepšit terapeutické a virologické monitorování pacientů a zabránit časná selhání a vznik a rychlý oběh lékové rezistence.