Transizione su larga scala verso una ART di prima linea basata su dolutegravir nel sud: risposta virologica e impatto sulla resistenza ai farmaci per l'HIV in un contesto di vita reale (studio DoReaL)

Negli ultimi 20 anni la terapia antiretrovirale (ART) ha drasticamente cambiato la pronostica dell'infezione da HIV/AIDS, riducendo la mortalità e la morbilità associate all'infezione. Ciò è vero soprattutto nell'Africa subsahariana, la regione più colpita del mondo. Il rapporto UNAIDS 2019 conferma questo fatto e mostra una significativa riduzione del numero di decessi correlati all'infezione da HIV con l'aumento dell'accesso agli antiretrovirali (ARV). Tuttavia, in assenza di cura con i trattamenti attuali, la gestione e il trattamento dell'infezione dovrebbero essere ancora considerati per tutta la vita. Questo rende questa gestione complessa e impegnativa. In effetti, il rischio di fallimento del trattamento è reale, questo rischio è accompagnato da quello di sviluppare resistenza al trattamento, che dovrebbe portare a un cambiamento nel trattamento. Il numero limitato di molecole richiede quindi lo sviluppo di strategie che devono essere efficaci nel mantenere la soppressione virologica il più a lungo possibile e dovrebbero anche limitare l'emergenza e la circolazione di virus resistenti. Per affrontare queste priorità, l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) raccomanda dal 2016 l'introduzione di una ART di prima linea più efficiente e più robusta, che combini molecole con un'elevata barriera genetica alla resistenza. Nelle sue ultime raccomandazioni del 2019 per i paesi con risorse limitate, l'OMS raccomanda una ART di prima linea comprendente due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) e un inibitore dell'integrasi (INI), preferibilmente tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC)/emtricitabina (FTC) + dolutegravir (DTG). Questa nuova strategia è prevista nel contesto dell'Africa sub-sahariana, dove l'aumento del pretrattamento e della resistenza acquisita ai farmaci per l'HIV è preoccupante da diversi anni, ma solleva un certo numero di incertezze. Infatti, i dati disponibili e pubblicati sull'efficacia della DTG provengono principalmente da studi condotti nei paesi del nord, pochissimi studi clinici hanno valutato o sono in corso per valutare la strategia nei paesi del sud e praticamente nessuna valutazione dell'efficacia di questo approccio nel contesto della la vita reale nel Sud è stata condotta fino ad oggi. Inoltre, sono state fatte poche o nessuna raccomandazione per accompagnare questa transizione verso una nuova prima linea basata sulla DTG nel Mezzogiorno. Ciò è di maggiore preoccupazione per i pazienti che sono attualmente in prima linea non basati su NRTI e che passeranno a una nuova prima linea basata su DTG. Questa popolazione includerà certamente profili virologici molto variabili, che vanno da pazienti in soppressione virologica, a pazienti che non sono soppressi virologicamente, con potenziale accumulo di mutazioni di resistenza. In assenza di raccomandazioni chiare e finanziate per l'organizzazione di queste transizioni, il rischio che questa transizione produca risultati inferiori alle aspettative è reale e significativo. Inoltre, la realtà della gestione dell'infezione da HIV nel Sud affronta regolarmente sfide significative associate a risorse finanziarie e umane limitate. Ciò rende spesso difficile l'applicazione delle decisioni prese anche a livello nazionale. Ad esempio, nonostante l'unanimità sull'uso della carica virale per il monitoraggio delle persone in ART, l'accesso e la disponibilità di questo test nella pratica quotidiana rimane difficile in molti paesi. Fondamentale quindi valutare la risposta virologica nelle persone che passeranno dall'attuale prima linea, alla nuova prima linea, in condizioni di vita reale, al Sud. Questo studio, sviluppato e considerato prioritario dal gruppo di lavoro AC43 "Medical Virology" dell'ANRS, mira a valutare questa nuova strategia nel contesto della vita reale in tre paesi dell'Africa sub-sahariana, Costa d'Avorio, Mali e Togo. L'obiettivo principale è valutare l'efficacia virologica della prima linea basata su DTG in condizioni di vita reale, per i pazienti che inizialmente ricevono una prima linea basata su NNRTI, seguiti nei programmi nazionali e determinare l'impatto del farmaco NRTI al basale resistenza sul successo della nuova strategia. Tutti e tre questi paesi hanno adottato le nuove raccomandazioni dell'OMS e si sta avviando il dispiegamento della prima linea basata su DTG. È quindi essenziale che questa ricerca sia condotta parallelamente a questa transizione in corso, in modo che i risultati aiutino a sviluppare raccomandazioni adeguate che consentano ai programmi del Sud di organizzare meglio la transizione, migliorare il monitoraggio terapeutico e virologico dei pazienti, prevenire fallimenti precoci e l'emergere e la rapida circolazione della resistenza ai farmaci.