Transición a gran escala a un TAR de primera línea basado en dolutegravir en el sur: respuesta virológica e impacto en la farmacorresistencia del VIH en un contexto de vida real (estudio DoReaL)

La terapia antirretroviral (TAR) ha cambiado drásticamente el pronóstico de la infección por VIH/SIDA en los últimos 20 años, al reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas con la infección. Esto es principalmente cierto en el África subsahariana, la región más afectada del mundo. El informe de ONUSIDA de 2019 confirma este hecho y muestra una reducción significativa en el número de muertes relacionadas con la infección por el VIH a medida que aumenta el acceso a los antirretrovirales (ARV). Sin embargo, en ausencia de cura con los tratamientos actuales, el manejo y tratamiento de la infección aún debe considerarse de por vida. Esto hace que esta gestión sea compleja y desafiante. De hecho, el riesgo de fracaso del tratamiento es real, este riesgo va acompañado del de desarrollar resistencia al tratamiento, lo que debería conducir a un cambio de tratamiento. Por lo tanto, el número limitado de moléculas requiere el desarrollo de estrategias que deben ser efectivas para mantener la supresión virológica durante el mayor tiempo posible y también deben limitar la aparición y circulación de virus resistentes. Para abordar estas prioridades, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda desde 2016 la introducción de un TAR de primera línea más eficiente y robusto, que combine moléculas con una alta barrera genética a la resistencia. En sus últimas recomendaciones de 2019 para países con recursos limitados, la OMS recomienda un TAR de primera línea que comprende dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (INTI) y un inhibidor de la integrasa (INI), preferiblemente tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)/emtricitabina (FTC) +dolutegravir (DTG). Esta nueva estrategia se espera en el contexto de África subsahariana, donde el aumento de pretratamiento y la farmacorresistencia del VIH adquirida ha sido preocupante durante varios años, pero plantea un cierto número de incertidumbres. De hecho, los datos disponibles y publicados sobre la efectividad de DTG provienen principalmente de estudios realizados en países del Norte, muy pocos ensayos clínicos han evaluado o están en marcha para evaluar la estrategia en países del Sur y prácticamente ninguna evaluación de la efectividad de este enfoque en el contexto de la vida real en el Sur se ha llevado a cabo hasta la fecha. Además, se han hecho pocas o ninguna recomendación para acompañar esta transición a una nueva primera línea basada en DTG en el Sur. Esto es más preocupante para los pacientes que actualmente reciben tratamiento de primera línea no basado en NRTI y que serán cambiados a un nuevo tratamiento de primera línea basado en DTG. Esta población seguramente incluirá perfiles virológicos muy variables, que van desde pacientes en supresión virológica, a pacientes que no están suprimidos virológicamente, con acumulación potencial de mutaciones de resistencia. En ausencia de recomendaciones claras y fundadas para la organización de estas transiciones, el riesgo de que esta transición produzca resultados por debajo de las expectativas es real y significativo. Además, la realidad de la gestión de la infección por el VIH en el Sur enfrenta regularmente desafíos importantes asociados con recursos humanos y financieros limitados. Esto a menudo dificulta la aplicación de las decisiones tomadas incluso a nivel nacional. Por ejemplo, a pesar de la unanimidad en torno al uso de la carga viral para monitorear a las personas en TAR, el acceso y la disponibilidad de esta prueba en la práctica diaria sigue siendo un desafío en muchos países. Por lo tanto, es fundamental evaluar la respuesta virológica en las personas que serán cambiadas de la primera línea actual a la nueva primera línea, en condiciones de vida real, en el Sur. Este estudio, desarrollado y considerado como prioritario por el grupo de trabajo AC43 "Medical Virology" de la ANRS, tiene como objetivo evaluar esta nueva estrategia en el contexto de la vida real en tres países del África subsahariana, Costa de Marfil, Malí y Togo. El objetivo principal es evaluar la eficacia virológica de la primera línea basada en DTG en condiciones de la vida real, para pacientes que inicialmente reciben una primera línea basada en NNRTI, seguidos en los programas nacionales y determinar el impacto del fármaco NRTI de referencia. resistencia sobre el éxito de la nueva estrategia. Estos tres países han adoptado las nuevas recomendaciones de la OMS y se está iniciando el despliegue de la primera línea basada en DTG. Por lo tanto, es esencial que esta investigación se lleve a cabo junto con esta transición en curso, para que los resultados ayuden a desarrollar recomendaciones adecuadas que permitan a los programas en el Sur organizar mejor la transición, mejorar el seguimiento terapéutico y virológico de los pacientes, prevenir fallas tempranas, y la aparición y rápida circulación de la resistencia a los medicamentos.