Storskalig övergång till en Dolutegravir-baserad förstahandskonst i söder: Virologisk respons och inverkan på HIV-läkemedelsresistens i ett verkligt sammanhang (DoReaL-studie)

Antiretroviral terapi (ART) har dramatiskt förändrat pronostiken av HIV/AIDS-infektion under de senaste 20 åren, genom att minska dödligheten och sjukligheten i samband med infektionen. Detta gäller främst i Afrika söder om Sahara, den mest drabbade regionen i världen. UNAIDS 2019-rapporten bekräftar detta faktum och visar en signifikant minskning av antalet dödsfall relaterade till HIV-infektion när tillgången till antiretrovirala medel (ARV) ökar. Men i avsaknad av botemedel med nuvarande behandlingar bör hantering och behandling av infektionen fortfarande övervägas för livet. Detta gör denna hantering komplex och utmanande. Risken för att behandlingen misslyckas är faktiskt reell, denna risk åtföljs av risken att utveckla resistens mot behandling, vilket bör leda till en förändring i behandlingen. Det begränsade antalet molekyler kräver därför utveckling av strategier som måste vara effektiva för att upprätthålla virologisk suppression så länge som möjligt och som också bör begränsa uppkomsten och cirkulationen av resistenta virus. För att ta itu med dessa prioriteringar rekommenderar Världshälsoorganisationen (WHO) sedan 2016 införandet av en första linjens ART effektivare och mer robust, som kombinerar molekyler med en hög genetisk barriär mot resistens. I sina senaste rekommendationer från 2019 för resursbegränsade länder rekommenderar WHO en förstahands-ART som består av två nukleosid omvänt transkriptashämmare (NRTI) och en integrashämmare (INI), helst tenofovir (TDF)+Lamivudin (3TC)/emtricitabin (FTC) +dolutegravir (DTG). Denna nya strategi förväntas i samband med Afrika söder om Sahara, där ökningen av förbehandling och förvärvad HIV-läkemedelsresistens har varit oroande i flera år, men väcker ett visst antal osäkerheter. Faktum är att tillgängliga och publicerade data om effektiviteten av DTG är huvudsakligen från studier utförda i nordliga länder, mycket få kliniska prövningar har utvärderat eller pågår för att utvärdera strategin i södra länder och praktiskt taget ingen utvärdering av effektiviteten av detta tillvägagångssätt i samband med det verkliga livet i söder har bedrivits hittills. Dessutom har få eller inga rekommendationer lämnats för att följa denna övergång till en ny DTG-baserad förstalinje i Syd. Detta är av större oro för patienter som för närvarande är under icke-NRTI-baserad första linjen, och som kommer att bytas till en ny DTG-baserad första linjen. Denna population kommer säkerligen att inkludera mycket varierande virologiska profiler, allt från patienter i virologisk suppression, till patienter som inte är virologiskt undertryckta, med potentiell ackumulering av resistensmutationer. I avsaknad av tydliga och finansierade rekommendationer för organisationen av dessa övergångar är risken för att denna övergång ger resultat under förväntningarna verklig och betydande. Dessutom står verkligheten för hanteringen av HIV-infektion i söder regelbundet inför betydande utmaningar i samband med begränsade ekonomiska och mänskliga resurser. Detta gör det ofta svårt att tillämpa beslut som fattas även på nationell nivå. Som exempel, trots enhälligheten kring användningen av viral belastning för att övervaka människor på ART, är tillgången till och tillgängligheten av detta test i daglig praktik fortfarande utmanande i många länder. Det är därför viktigt att utvärdera det virologiska svaret hos personer som kommer att bytas från den nuvarande första linjen till den nya första linjen, under verkliga förhållanden, i söder. Denna studie, utvecklad och betraktad som en prioritet av AC43-arbetsgruppen "Medicinsk virologi" vid ANRS, syftar till att utvärdera denna nya strategi i verkliga sammanhang i tre länder söder om Sahara, Elfenbenskusten, Mali och Togo. Huvudsyftet är att bedöma den virologiska effekten av den DTG-baserade första linjen i verkliga förhållanden, för patienter som initialt får en NNRTI-baserad första linjen, följs upp i de nationella programmen och bestämma effekten av NRTI-läkemedlets baslinje motstånd mot den nya strategins framgång. Alla dessa tre länder har antagit de nya WHO-rekommendationerna och utplaceringen av den DTG-baserade första linjen håller på att inledas. Det är därför viktigt att denna forskning genomförs tillsammans med denna pågående övergång, så att resultaten kommer att hjälpa till att utveckla adekvata rekommendationer som gör det möjligt för program i söder att bättre organisera övergången, förbättra den terapeutiska och virologiska övervakningen av patienter, för att förhindra tidiga misslyckanden och uppkomsten och snabb cirkulation av läkemedelsresistens.