Storskala overgang til en dolutegravir-basert førstelinjekunst i sør: virologisk respons og innvirkning på HIV-medikamentresistens i en virkelighetskontekst (DoReaL-studie)

Antiretroviral terapi (ART) har dramatisk endret pronostikken av HIV/AIDS-infeksjon i løpet av de siste 20 årene, ved å redusere dødeligheten og sykeligheten forbundet med infeksjonen. Dette gjelder for det meste i Afrika sør for Sahara, den mest berørte regionen i verden. UNAIDS 2019-rapporten bekrefter dette faktum, og viser en betydelig reduksjon i antall dødsfall relatert til HIV-infeksjon ettersom tilgangen til antiretrovirale midler (ARV) øker. Men i mangel av kur ved nåværende behandlinger, bør behandling og behandling av infeksjonen fortsatt vurderes for livet. Dette gjør denne ledelsen kompleks og utfordrende. Faktisk er risikoen for behandlingssvikt reell, denne risikoen er ledsaget av risikoen for å utvikle motstand mot behandling, noe som bør føre til en endring i behandlingen. Det begrensede antallet molekyler krever derfor utvikling av strategier som må være effektive for å opprettholde virologisk undertrykkelse så lenge som mulig og som også bør begrense fremveksten og sirkulasjonen av resistente virus. For å løse disse prioriteringene, anbefaler Verdens helseorganisasjon (WHO) siden 2016, innføring av en førstelinje ART mer effektiv og mer robust, som kombinerer molekyler med en høy genetisk barriere mot resistens. I sine siste 2019-anbefalinger for ressursbegrensede land, anbefaler WHO en førstelinje ART som omfatter to nukleosid revers transkriptasehemmere (NRTI) og en integrasehemmer (INI), fortrinnsvis tenofovir (TDF) + lamivudin (3TC)/emtricitabin (FTC) +dolutegravir (DTG). Denne nye strategien forventes i sammenheng med Afrika sør for Sahara, hvor økningen av forbehandling og ervervet HIV-medisinresistens har vært bekymringsfull i flere år, men gir en viss usikkerhet. Faktisk er tilgjengelige og publiserte data om effektiviteten av DTG hovedsakelig fra studier utført i nordlige land, svært få kliniske studier har evaluert eller er i gang for å evaluere strategien i sørlige land og praktisk talt ingen evaluering av effektiviteten av denne tilnærmingen i sammenheng med det virkelige livet i sør har blitt ført til dags dato. I tillegg er det gitt få eller ingen anbefalinger for å følge denne overgangen til ny DTG-basert førstelinje i Sør. Dette gir større bekymring for pasienter som i dag er under ikke-NRTI-basert førstelinje, og som skal byttes til en ny DTG-basert førstelinje. Denne populasjonen vil helt sikkert inkludere svært varierende virologiske profiler, alt fra pasienter i virologisk undertrykkelse, til pasienter som ikke er virologisk undertrykte, med potensiell akkumulering av resistensmutasjoner. I mangel av klare og finansierte anbefalinger for organiseringen av disse overgangene, er risikoen for at denne overgangen gir resultater under forventningene reell og betydelig. I tillegg står virkeligheten for håndtering av HIV-infeksjon i Sør jevnlig overfor betydelige utfordringer knyttet til begrensede økonomiske og menneskelige ressurser. Dette gjør det ofte vanskelig å anvende beslutninger truffet selv på nasjonalt nivå. Til illustrasjon, til tross for enstemmigheten rundt bruken av viral belastning for å overvåke mennesker på ART, er tilgangen til og tilgjengeligheten av denne testen i daglig praksis fortsatt utfordrende i mange land. Det er derfor viktig å evaluere den virologiske responsen hos personer som vil bli byttet fra den nåværende førstelinjen, til den nye førstelinjen, under virkelige forhold, i Sør. Denne studien, utviklet og vurdert som en prioritet av AC43-arbeidsgruppen "Medical Virology" i ANRS, har som mål å evaluere denne nye strategien i virkelige kontekst i tre land i Afrika sør for Sahara, Côte d'Ivoire, Mali og Togo. Hovedmålet er å vurdere den virologiske effekten av den DTG-baserte førstelinjen under virkelige forhold, for pasienter som initialt mottar en NNRTI-basert førstelinje, fulgt opp i de nasjonale programmene og bestemme virkningen av baseline NRTI-legemiddel motstand mot suksessen til den nye strategien. Alle disse tre landene har tatt i bruk de nye WHO-anbefalingene og utplasseringen av den DTG-baserte førstelinjen er i gang. Det er derfor viktig at denne forskningen utføres sammen med denne pågående overgangen, slik at resultatene vil bidra til å utvikle adekvate anbefalinger som vil gjøre det mulig for programmer i sør å bedre organisere overgangen, forbedre den terapeutiske og virologiske overvåkingen av pasienter, for å forebygge tidlige feil, og fremveksten og rask sirkulasjon av medikamentresistens.