Grootschalige overgang naar een op dolutegravir gebaseerde eerstelijns-ART in het Zuiden: virologische respons en impact op hiv-geneesmiddelresistentie in een real-life context (DoReaL-studie)

Antiretrovirale therapie (ART) heeft de pronostiek van HIV/AIDS-infectie de afgelopen 20 jaar ingrijpend veranderd door de mortaliteit en morbibiditeit die met de infectie gepaard gaan te verminderen. Dit is vooral het geval in Afrika bezuiden de Sahara, de zwaarst getroffen regio ter wereld. Het UNAIDS 2019-rapport bevestigt dit feit en toont een aanzienlijke vermindering van het aantal sterfgevallen als gevolg van hiv-infectie naarmate de toegang tot antiretrovirale middelen (ARV) toeneemt. Bij gebrek aan genezing door de huidige behandelingen, moet het beheer en de behandeling van de infectie echter levenslang worden overwogen. Dit maakt dit beheer complex en uitdagend. Het risico van falen van de behandeling is inderdaad reëel, dit risico gaat gepaard met het ontwikkelen van resistentie tegen de behandeling, wat zou moeten leiden tot een verandering in de behandeling. Het beperkte aantal moleculen vereist daarom de ontwikkeling van strategieën die effectief moeten zijn om de virologische onderdrukking zo lang mogelijk in stand te houden en tevens het ontstaan ​​en de verspreiding van resistente virussen moeten beperken. Om deze prioriteiten aan te pakken, beveelt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) sinds 2016 de introductie aan van een eerstelijns ART die efficiënter en robuuster is en moleculen combineert met een hoge genetische barrière tegen resistentie. In haar laatste aanbevelingen uit 2019 voor landen met beperkte middelen beveelt de WHO een eerstelijns ART aan, bestaande uit twee nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI's) en één integraseremmer (INI), bij voorkeur tenofovir (TDF) + lamivudine (3TC)/emtricitabine (FTC) +dolutegravir (DTG). Deze nieuwe strategie wordt verwacht in de context van Afrika ten zuiden van de Sahara, waar de toename van pre-behandeling en verworven hiv-geneesmiddelenresistentie al enkele jaren zorgwekkend is, maar een aantal onzekerheden met zich meebrengt. Beschikbare en gepubliceerde gegevens over de effectiviteit van DTG zijn inderdaad voornamelijk afkomstig uit onderzoeken die zijn uitgevoerd in noordelijke landen, zeer weinig klinische onderzoeken hebben de strategie in zuidelijke landen geëvalueerd of zijn aan de gang om deze strategie te evalueren en vrijwel geen evaluatie van de effectiviteit van deze aanpak in de context van het echte leven in het Zuiden is tot nu toe uitgevoerd. Daarnaast zijn er weinig of geen aanbevelingen gedaan om deze overgang naar een nieuwe DTG-gebaseerde eerste lijn in het Zuiden te begeleiden. Dit is een grotere zorg voor patiënten die momenteel onder een niet-NRTI-gebaseerde eerstelijnsbehandeling vallen en die zullen worden overgezet naar een nieuwe DTG-gebaseerde eerstelijnsbehandeling. Deze populatie zal zeker zeer variabele virologische profielen omvatten, variërend van patiënten met virologische onderdrukking tot patiënten die niet virologisch onderdrukt zijn, met potentiële accumulatie van resistentiemutaties. Bij gebrek aan duidelijke en onderbouwde aanbevelingen voor de organisatie van deze transities, is het risico reëel en aanzienlijk dat deze transitie resultaten oplevert die beneden verwachting zijn. Bovendien staat de realiteit van het beheer van de hiv-infectie in het Zuiden regelmatig voor grote uitdagingen in verband met beperkte financiële en personele middelen. Dit maakt het vaak moeilijk om zelfs op nationaal niveau genomen besluiten toe te passen. Ter illustratie, ondanks de unanimiteit rond het gebruik van viral load voor het monitoren van mensen op ART, blijft de toegang tot en de beschikbaarheid van deze test in de dagelijkse praktijk in veel landen een uitdaging. Het is daarom essentieel om de virologische respons te evalueren bij mensen die in het Zuiden van de huidige eerste lijn naar de nieuwe eerste lijn zullen worden overgeschakeld, in reële omstandigheden. Deze studie, ontwikkeld en beschouwd als een prioriteit door de AC43-werkgroep "Medische Virologie" van de ANRS, heeft tot doel deze nieuwe strategie in de praktijk te evalueren in drie landen in Afrika bezuiden de Sahara, Ivoorkust, Mali en Togo. Het hoofddoel is het beoordelen van de virologische werkzaamheid van de op DTG gebaseerde eerstelijnsbehandeling in reële omstandigheden, voor patiënten die in eerste instantie een op NNRTI gebaseerde eerstelijnsbehandeling krijgen, gevolgd in de nationale programma's, en het bepalen van de impact van baseline NRTI-medicatie weerstand tegen het succes van de nieuwe strategie. Al deze drie landen hebben de nieuwe WHO-aanbevelingen overgenomen en er wordt een begin gemaakt met de inzet van de op DTG gebaseerde eerste lijn. Het is dan ook essentieel dat dit onderzoek samen met deze lopende transitie wordt uitgevoerd, zodat de resultaten zullen helpen om adequate aanbevelingen te ontwikkelen waarmee programma's in het Zuiden de transitie beter kunnen organiseren, de therapeutische en virologische opvolging van patiënten kunnen verbeteren, vroege mislukkingen, en de opkomst en snelle circulatie van resistentie tegen geneesmiddelen.