LAAO versus NOAC potilailla, joilla on AF ja PCI

Eteisvärinä (AF) osuu samaan aikaan sepelvaltimotaudin (CAD) kanssa, jolla on yhteiset riskitekijät ja patofysiologiset reitit. Eteisvärinän seurantatutkimuksen (AFFIRM) mukaan eteisvärinä vaikuttaa noin 25 prosenttiin AF-potilaista, kun taas Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) -tutkimuksessa eteisvärinä vaikutti noin 9 %:iin CAD-potilaista. On raportoitu, että noin 5–8 %:lla potilaista, joille tehtiin PCI, oli samanaikainen eteisvärinä.

AF-potilailla, joille tehtiin PCI, sekä verihiutale- että antitromboottisia lääkkeitä tarvitaan estämään stenttitukos ja iskeeminen aivohalvaus, mikä lisää verenvuotoriskiä. Turvallisen ja tehokkaan tasapainon löytämisen iskeemisten tapahtumien riskin ja verenvuotokomplikaatioiden välillä haastavat kummankin tapahtuman yhteiset riskitekijät, kuten korkea ikä, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti, diabetes, aiempi aivohalvaus jne.

Aiemmat keskeiset tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla oli eteisvärinä ja jotka tarvitsevat verihiutaleiden vastaista hoitoa, NOAC- ja klopidogreelihoitoon liittyi pienempi verenvuototapahtumien ilmaantuvuus verrattuna varfariiniin perustuvaan kolminkertaiseen antitromboottiseen strategiaan. Siksi nykyiset asiantuntijalausunnot ja pohjoisamerikkalaisten yhteisymmärrys suosittelevat NOAC:tä ja P2Y12-estäjää potilaille, joilla on AF ja PCI. NOAC plus klopidogreeli -strategia johti kuitenkin edelleen 16,8 %:iin kliinisesti merkitsevistä verenvuodoista (PIONEER AF-PCI). Näin ollen OAC/NOAC-myöntyvyys on yleensä suboptimaalinen PCI-potilailla, jotka tarvitsevat antitromboottista strategiaa AF:lle.

Perkutaaninen vasemman eteisen lisätukos (LAAO) on ei-farmakologinen strategia aivohalvauksen ehkäisyyn potilailla, joilla on AF. Sekä satunnaistetut tiedot että rekisterit ovat vahvistaneet, että se voi olla vaihtoehto oraaliselle antikoagulaatiolle potilailla, joilla on ei-valvulaarinen AF. Nykyiset ohjeet suosittelevat LAAO-hoitoa NVAF-potilaille, joilla on vasta-aiheita tai jotka eivät sovellu pitkäaikaiseen OAC:hen.

Ottaen huomioon AF-potilaiden ainutlaatuisen suuren riskin, jolla on PCI, LAAO voi olla houkutteleva hoitovaihtoehto, koska siinä ei tarvita yhdistettyä suun kautta otettavaa antikoagulaatiota ja verihiutaleiden toimintaa. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole saatu tietoja satunnaistetuista kohortteista tai todellisista rekistereistä, jotka osoittaisivat, voiko LAAO olla turvallinen ja tehokas vaihtoehtoinen strategia VKA/NOAC:hen verrattuna aivohalvauksen ehkäisyyn AF-potilailla, joille tehtiin PCI. PROTECT AF- ja PREVAIL-tutkimukset osoittivat, että perkutaaninen LAAO ei ollut huonompi kuin varfariinihoito, ja PRAGUE-17-tutkimus osoitti, että se ei ollut huonompi kuin suorat oraaliset antikoagulantit, mutta näiden tutkimusten pieni otoskoko rajoitti PCI:n muita alaryhmäanalyysejä. osapopulaatio. NCDR-rekisterissä, joka on tähän mennessä suurin LAAO-kohortti, 20,3 %:lla LAAO-potilaista oli aiemmin ollut sydäninfarkti. Stentin istutusten osuutta ei kuitenkaan raportoitu. Aiemmista tutkimuksista sepelvaltimotautipotilaiden osuus vaihteli 28,5 prosentista 47,5 prosenttiin. Sepelvaltimotautipotilaiden suuri määrä oikeuttaa optimaalisen aivohalvauksen ehkäisystrategian arvioitavaksi tässä populaatiossa.

Ehdotetun tutkimuksen ensisijainen tavoite on tutkia, täyttyisikö non-inferiority LAAO:n suhteen NOAC-potilailla, joilla on PCI, mitä tahansa kuoleman, aivohalvauksen, sydäninfarktin tai systeemisen embolian yhdistetyn päätepisteen suhteen. 12 kuukautta. Lisäksi tehoavaimen toissijaisella avaimella on myös 80 % teho osoittaakseen paremman LAAO:n suhteen NOAC:iin verrattuna BARC-tyypin 2, 3 tai 5 verenvuototapahtumien osalta 36 kuukauden kohdalla.