LAAO versus NOAC chez les patients atteints de FA et d'ICP

La fibrillation auriculaire (FA) coïncide avec la maladie coronarienne (CAD) partageant des facteurs de risque et des voies physiopathologiques communs. Selon l'étude AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) (étude de suivi de la fibrillation auriculaire sur la gestion du rythme), la coronaropathie touche environ 25 % des patients atteints de FA, tandis que dans le registre mondial des événements coronariens aigus (GRACE), la fibrillation auriculaire touche environ 9 % des patients atteints de coronaropathie. Il est rapporté qu'environ 5 à 8 % des patients qui ont subi une ICP avaient une fibrillation auriculaire concomitante.

Pour les patients atteints de FA qui ont subi une ICP, des médicaments antiplaquettaires et antithrombotiques sont nécessaires pour prévenir la thrombose du stent et l'AVC ischémique, entraînant un risque accru de saignement. Trouver un équilibre sûr et efficace entre le risque d'événements ischémiques et les complications hémorragiques est remis en question par les facteurs de risque partagés pour l'un ou l'autre événement, tels que l'âge avancé, l'insuffisance cardiaque congestive, l'hypertension, le diabète, les antécédents d'accident vasculaire cérébral, etc.

Des essais pivots antérieurs ont montré que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et nécessitant un traitement antiplaquettaire, un régime NOAC plus clopidogrel était associé à une incidence plus faible d'événements hémorragiques par rapport à une stratégie antithrombotique triple à base de warfarine. Par conséquent, les avis d'experts actuels et le consensus des sociétés nord-américaines recommandent un NOAC plus un inhibiteur de P2Y12 chez les patients atteints de FA et d'ICP. Cependant, la stratégie NOAC plus clopidogrel entraînait toujours 16,8 % d'hémorragies cliniquement significatives (PIONEER AF-PCI). Par conséquent, la conformité de l'OAC/NOAC est généralement sous-optimale chez les patients ICP qui nécessitent une stratégie antithrombotique pour la FA.

L'occlusion percutanée de l'appendice auriculaire gauche (LAAO) est une stratégie non pharmacologique de prévention des AVC chez les patients atteints de FA. Les données randomisées et les registres ont confirmé qu'il peut être une alternative à l'anticoagulation orale chez les patients atteints de FA non valvulaire. Les directives actuelles recommandent LAAO pour les patients atteints de NVAF qui ont des contre-indications ou qui ne conviennent pas à l'OAC à long terme.

Compte tenu du risque élevé unique des patients atteints de FA avec PCI, LAAO peut être une option de traitement attrayante en évitant le besoin d'une anticoagulation orale combinée et d'un traitement antiplaquettaire. Cependant, jusqu'à présent, il n'existe aucune donnée provenant de cohortes randomisées ni de registres du monde réel montrant si LAAO peut être une stratégie alternative sûre et efficace par rapport à VKA/NOAC pour la prévention des AVC chez les patients atteints de FA ayant subi une ICP. Les études PROTECT AF et PREVAIL ont montré que le LAAO percutané n'était pas inférieur au traitement par la warfarine, et l'essai PRAGUE-17 a montré une non-infériorité aux anticoagulants oraux directs, cependant, la petite taille de l'échantillon de ces essais a limité les analyses de sous-groupes supplémentaires du PCI sous-population. Dans le registre NCDR, qui est la plus grande cohorte de LAAO à ce jour, 20,3 % des patients LAAO avaient un antécédent d'infarctus du myocarde. Cependant, la proportion d'implantation de stents n'a pas été rapportée. Parmi les essais précédents, la proportion de patients atteints de maladie coronarienne variait de 28,5 % à 47,5 %. Le grand nombre de patients atteints de FA atteints de coronaropathie justifie l'évaluation de la stratégie optimale de prévention des AVC dans cette population.

L'objectif principal de l'étude proposée est d'étudier si la non-infériorité serait satisfaite pour le LAAO par rapport aux NOAC chez les patients NVAF avec ICP en termes de critère composite de tout décès, tout accident vasculaire cérébral, tout infarctus du myocarde, embolie systémique à 12 mois. En outre, la clé secondaire alimentée aura également 80 % de puissance pour montrer la supériorité du LAAO par rapport aux NOAC en termes d'événements hémorragiques BARC de type 2, 3 ou 5 à 36 mois.