LAAO versus NOAC hos pasienter med AF og PCI

Atrieflimmer (AF) faller sammen med koronararteriesykdom (CAD) felles risikofaktorer og patofysiologiske veier. CAD påvirker omtrent 25 % av AF-pasienter i henhold til studien Atrieflimmer Oppfølgingsundersøkelse av Rhythm Management (AFFIRM), mens i det globale registeret for akutte koronarhendelser (GRACE) påvirket atrieflimmer omtrent 9 % av pasientene med CAD. Det er rapportert at ca. 5-8 % av pasientene som gjennomgikk PCI hadde samtidig atrieflimmer.

For AF-pasienter som gjennomgikk PCI, er både blodplatehemmende og antitrombotiske medisiner nødvendig for å forhindre stenttrombose og iskemisk slag, noe som fører til økt risiko for blødning. Å finne en trygg og effektiv balanse mellom risikoen for iskemiske hendelser og blødningskomplikasjoner utfordres av de delte risikofaktorene for begge hendelsene som høy alder, kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, diabetes, tidligere hjerneslag, etc.

Tidligere pivotale studier har vist at hos pasienter med atrieflimmer og som trenger blodplatehemmende behandling, var et NOAC pluss klopidogrel-regime assosiert med en lavere forekomst av blødningshendelser sammenlignet med en warfarin-basert trippel antitrombotisk strategi. Derfor anbefaler nåværende ekspertuttalelser og konsensus fra nordamerikanske samfunn en NOAC pluss en P2Y12-hemmer hos pasienter med AF og PCI. NOAC pluss klopidogrel-strategien førte imidlertid fortsatt til 16,8 % av klinisk signifikante blødninger (PIONEER AF-PCI). Følgelig er etterlevelsen av OAC/NOAC vanligvis suboptimal blant PCI-pasienter som trenger en antitrombotisk strategi for AF.

Perkutan venstre atrial vedheng okklusjon (LAAO) er en ikke-farmakologisk strategi for slagforebygging hos pasienter med AF. Både randomiserte data og registre har bekreftet at det kan være et alternativ til oral antikoagulasjon hos pasienter med ikke-valvulær AF. Gjeldende retningslinjer anbefaler LAAO for pasienter med NVAF som har kontraindikasjoner eller er uegnet for langvarig OAC.

Tatt i betraktning den unike høye risikoen for AF-pasienter med PCI, kan LAAO være et attraktivt behandlingsalternativ ved å unngå behovet for kombinert oral antikoagulasjon og antiblodplatebehandling. Så langt er det imidlertid ingen data fra verken randomiserte kohorter eller virkelige registre som viser om LAAO kan være en sikker og effektiv alternativ strategi sammenlignet med VKA/NOAC for slagforebygging hos AF-pasienter som gjennomgikk PCI. PROTECT AF- og PREVAIL-studiene viste at den perkutane LAAO ikke var dårligere enn warfarinbehandling, og PRAGUE-17-studien viste ikke-underlegen direkte orale antikoagulantia, men den lille prøvestørrelsen til disse studiene begrenset ytterligere undergruppeanalyser av PCI. underpopulasjon. I NCDR-registeret, som er den største gruppen av LAAO til nå, hadde 20,3 % av LAAO-pasientene et tidligere hjerteinfarkt. Andelen stentimplantasjon ble imidlertid ikke rapportert. Blant tidligere studier varierte andelen pasienter med koronarsykdom fra 28,5 % til 47,5 %. Det store antallet AF-pasienter med CAD garanterer at den optimale slagforebyggingsstrategien skal vurderes i denne populasjonen.

Det primære målet med den foreslåtte studien er å undersøke om ikke-underlegenhet ville bli oppfylt for LAAO sammenlignet med NOACs hos NVAF-pasienter med PCI når det gjelder et sammensatt endepunkt for enhver død, ethvert slag, ethvert hjerteinfarkt, systemisk emboli ved 12 måneder. I tillegg vil den drevne nøkkelsekundæren også ha 80 % kraft for å vise overlegenhet for LAAO sammenlignet med NOAC-er når det gjelder BARC type 2, 3 eller 5 blødningshendelser etter 36 måneder.