LAAO versus NOAC hos patienter med AF och PCI

Förmaksflimmer (AF) sammanfaller med kranskärlssjukdom (CAD) gemensamma riskfaktorer och patofysiologiska vägar. CAD drabbar cirka 25 % av AF-patienter enligt studien förmaksflimmer Uppföljningsutredning av rytmhantering (AFFIRM), medan i det globala registret för akuta koronarhändelser (GRACE) drabbade förmaksflimmer cirka 9 % av patienterna med CAD. Det rapporteras att cirka 5-8 % av patienterna som genomgick PCI hade samtidigt förmaksflimmer.

För AF-patienter som genomgått PCI krävs både trombocythämmande och antitrombotiska läkemedel för att förhindra stenttrombos och ischemisk stroke, vilket leder till en ökad risk för blödning. Att hitta en säker och effektiv balans mellan risken för ischemiska händelser och blödningskomplikationer utmanas av de gemensamma riskfaktorerna för båda händelserna, såsom hög ålder, kronisk hjärtsvikt, högt blodtryck, diabetes, tidigare stroke, etc.

Tidigare pivotala studier har visat att hos patienter med förmaksflimmer och som kräver antitrombocythämmande behandling, var en NOAC plus klopidogrel-regim associerad med en lägre förekomst av blödningshändelser jämfört med en warfarinbaserad trippel antitrombotisk strategi. Därför rekommenderar nuvarande expertutlåtanden och konsensus från nordamerikanska samhällen en NOAC plus en P2Y12-hämmare hos patienter med AF och PCI. NOAC plus klopidogrel-strategin ledde dock fortfarande till 16,8 % av kliniskt signifikanta blödningar (PIONEER AF-PCI). Följaktligen är efterlevnaden av OAC/NOAC vanligtvis suboptimal bland PCI-patienter som kräver en antitrombotisk strategi för AF.

Perkutan ocklusion av vänster förmaksbihang (LAAO) är en icke-farmakologisk strategi för förebyggande av stroke hos patienter med AF. Både randomiserade data och register har bekräftat att det kan vara ett alternativ till oral antikoagulation hos patienter med icke-valvulär AF. Nuvarande riktlinjer rekommenderar LAAO för patienter med NVAF som har kontraindikationer eller är olämpliga för långvarig OAC.

Med tanke på den unika höga risken för AF-patienter med PCI, kan LAAO vara ett attraktivt behandlingsalternativ genom att undvika behovet av kombinerad oral antikoagulering och trombocytbehandling. Än så länge finns det dock inga data från varken randomiserade kohorter eller verkliga register som visar om LAAO kan vara en säker och effektiv alternativ strategi jämfört med VKA/NOAC för strokeprevention hos AF-patienter som genomgått PCI. PROTECT AF- och PREVAIL-studierna visade att den perkutana LAAO var icke sämre än warfarinbehandling, och PRAGUE-17-studien visade icke-sämre än direkta orala antikoagulantia, men den lilla provstorleken för dessa studier begränsade ytterligare subgruppsanalyser av PCI delpopulation. I NCDR-registret, som är den största kohorten av LAAO hittills, hade 20,3 % av LAAO-patienterna en tidigare hjärtinfarkt. Däremot rapporterades inte andelen stentimplantation. Bland tidigare studier varierade andelen patienter med kranskärlssjukdom från 28,5 % till 47,5 %. Det stora antalet AF-patienter med CAD motiverar den optimala strokeförebyggande strategin som ska utvärderas i denna population.

Det primära målet med den föreslagna studien är att undersöka om non-inferioriteten skulle uppfyllas för LAAO jämfört med NOAC hos NVAF-patienter med PCI i termer av en sammansatt endpoint av alla dödsfall, någon stroke, någon hjärtinfarkt, systemisk emboli vid 12 månader. Dessutom kommer den motordrivna nyckelsekundären också att ha 80 % av kraften för att visa överlägsenhet för LAAO jämfört med NOAC när det gäller BARC typ 2, 3 eller 5 blödningshändelser efter 36 månader.