LAAO versus NOAC bij patiënten met AF en PCI

Boezemfibrilleren (AF) valt samen met coronaire hartziekte (CAD), gedeelde gemeenschappelijke risicofactoren en pathofysiologische routes. CAD treft ongeveer 25% van de AF-patiënt volgens de studie Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), terwijl in het Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) atriumfibrilleren ongeveer 9% van de patiënten met CAD treft. Naar verluidt had ongeveer 5-8% van de patiënten die een PCI ondergingen, gelijktijdig atriumfibrilleren.

Voor AF-patiënten die een PCI hebben ondergaan, zijn zowel plaatjesaggregatieremmende als antitrombotische medicatie nodig om stenttrombose en ischemische beroerte te voorkomen, wat leidt tot een verhoogd risico op bloedingen. Het vinden van een veilige en effectieve balans tussen het risico op ischemische gebeurtenissen en bloedingscomplicaties wordt uitgedaagd door de gedeelde risicofactoren voor beide gebeurtenissen, zoals gevorderde leeftijd, congestief hartfalen, hypertensie, diabetes, eerdere beroerte, enz..

Eerdere hoofdonderzoeken hebben aangetoond dat bij patiënten met atriumfibrilleren die een plaatjesaggregatieremmende behandeling nodig hebben, een NOAC plus clopidogrel-regime gepaard ging met een lagere incidentie van bloedingen in vergelijking met een op warfarine gebaseerde drievoudige antitrombotische strategie. Daarom bevelen de huidige meningen van deskundigen en consensus van Noord-Amerikaanse verenigingen een NOAC plus een P2Y12-remmer aan bij patiënten met AF en PCI. De NOAC plus clopidogrel-strategie leidde echter nog steeds tot 16,8% van de klinisch significante bloedingen (PIONEER AF-PCI). Bijgevolg is de therapietrouw van OAC/NOAC vaak suboptimaal bij PCI-patiënten die een antitrombotische strategie voor AF nodig hebben.

Percutane occlusie van het linker atriumaanhangsel (LAAO) is een niet-farmacologische strategie voor beroertepreventie bij patiënten met AF. Zowel gerandomiseerde gegevens als registers hebben bevestigd dat het een alternatief kan zijn voor orale antistolling bij patiënten met niet-valvulair AF. De huidige richtlijnen bevelen LAAO aan voor patiënten met NVAF die contra-indicaties hebben of ongeschikt zijn voor langdurige OAC.

Gezien het unieke hoge risico van AF-patiënten met PCI, kan LAAO een aantrekkelijke behandelingsoptie zijn door de noodzaak van gecombineerde orale antistolling en plaatjesaggregatieremmers weg te nemen. Tot nu toe zijn er echter geen gegevens van noch gerandomiseerde cohorten, noch real-world registers die aantonen of LAAO een veilige en effectieve alternatieve strategie kan zijn in vergelijking met VKA/NOAC voor beroertepreventie bij AF-patiënten die een PCI ondergingen. De PROTECT AF- en PREVAIL-onderzoeken toonden aan dat de percutane LAAO niet-inferieur was aan warfarinetherapie, en de PRAGUE-17-studie toonde niet-inferieur aan directe orale anticoagulantia, maar de kleine steekproefomvang van deze onderzoeken beperkte verdere subgroepanalyses van de PCI subpopulatie. In het NCDR-register, tot nu toe het grootste cohort van LAAO, had 20,3% van de LAAO-patiënten eerder een hartinfarct gehad. Het aandeel van de stentimplantatie werd echter niet gerapporteerd. Bij eerdere onderzoeken varieerde het percentage patiënten met coronaire hartziekte van 28,5% tot 47,5%. Het grote aantal AF-patiënten met CAD rechtvaardigt de optimale strategie voor beroertepreventie die in deze populatie moet worden beoordeeld.

Het primaire doel van de voorgestelde studie is om te onderzoeken of aan de non-inferioriteit zou worden voldaan voor de LAAO in vergelijking met NOAC's bij NVAF-patiënten met PCI in termen van een samengesteld eindpunt van elke dood, elke beroerte, elk myocardinfarct, systemische embolie bij 12 maanden. Bovendien zal de aangedreven sleutel secundair ook 80% van het vermogen hebben om superioriteit te tonen voor de LAAO in vergelijking met NOAC's in termen van BARC type 2, 3 of 5 bloedingen na 36 maanden.