LAAO Versus NOAC in pazienti con FA e PCI

La fibrillazione atriale (FA) coincide con la malattia coronarica (CAD) condivisa da fattori di rischio comuni e percorsi fisiopatologici. La CAD colpisce circa il 25% dei pazienti con FA secondo lo studio Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), mentre nel Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) la fibrillazione atriale ha colpito circa il 9% dei pazienti con CAD. È stato riferito che circa il 5-8% dei pazienti sottoposti a PCI aveva una fibrillazione atriale concomitante.

Per i pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a PCI, sono necessari sia farmaci antipiastrinici che antitrombotici per prevenire la trombosi dello stent e l'ictus ischemico, con conseguente aumento del rischio di sanguinamento. Trovare un equilibrio sicuro ed efficace tra il rischio di eventi ischemici e complicanze emorragiche è sfidato dai fattori di rischio condivisi per entrambi gli eventi come l'età avanzata, l'insufficienza cardiaca congestizia, l'ipertensione, il diabete, l'ictus precedente, ecc.

Precedenti studi cardine hanno dimostrato che nei pazienti con fibrillazione atriale che richiedono un trattamento antipiastrinico, un regime NOAC più clopidogrel era associato a una minore incidenza di eventi emorragici rispetto a una tripla strategia antitrombotica basata su warfarin. Pertanto, le attuali opinioni degli esperti e il consenso delle società nordamericane raccomandano un NOAC più un inibitore P2Y12 nei pazienti con FA e PCI. Tuttavia, la strategia NOAC più clopidogrel ha comunque portato al 16,8% di sanguinamento clinicamente significativo (PIONEER AF-PCI). Di conseguenza, la compliance di OAC/NOAC è comunemente subottimale tra i pazienti PCI che richiedono una strategia antitrombotica per la FA.

L'occlusione percutanea dell'appendice atriale sinistra (LAAO) è una strategia non farmacologica per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con FA. Sia i dati randomizzati che i registri hanno confermato che può essere un'alternativa all'anticoagulazione orale nei pazienti con FA non valvolare. Le attuali linee guida raccomandano LAAO per i pazienti con NVAF che hanno controindicazioni o non sono idonei per l'OAC a lungo termine.

Considerando l'elevato rischio unico di pazienti affetti da FA con PCI, la LAAO può essere un'opzione terapeutica interessante, ovviando alla necessità di una terapia combinata di anticoagulanti orali e antipiastrinici. Tuttavia, finora non ci sono dati né da coorti randomizzate né da registri del mondo reale che dimostrino se LAAO possa essere una strategia alternativa sicura ed efficace rispetto ad AVK/NOAC per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con FA sottoposti a PCI. Gli studi PROTECT AF e PREVAIL hanno mostrato che la LAAO percutanea era non inferiore alla terapia con warfarin e lo studio PRAGUE-17 ha mostrato non inferiore agli anticoagulanti orali diretti, tuttavia, la piccola dimensione del campione di questi studi ha limitato ulteriori analisi di sottogruppi del PCI sottopopolazione. Nel registro NCDR, che è la più grande coorte di LAAO fino ad ora, il 20,3% dei pazienti con LAAO ha avuto un precedente infarto del miocardio. Tuttavia, la percentuale di impianti di stent non è stata segnalata. Tra gli studi precedenti, la percentuale di pazienti con malattia coronarica variava dal 28,5% al ​​47,5%. L'elevato numero di pazienti con FA e CAD giustifica la strategia ottimale di prevenzione dell'ictus da valutare in questa popolazione.

L'obiettivo principale dello studio proposto è indagare se la non inferiorità sarebbe soddisfatta per LAAO rispetto ai NOAC nei pazienti NVAF con PCI in termini di un endpoint composito di qualsiasi morte, qualsiasi ictus, qualsiasi infarto del miocardio, embolia sistemica a 12 mesi. Inoltre, la chiave secondaria potenziata avrà anche l'80% di potenza per mostrare la superiorità per LAAO rispetto ai NOAC in termini di eventi di sanguinamento BARC di tipo 2, 3 o 5 a 36 mesi.