LAAO versus NOAC u pacientů s FS a PCI

Fibrilace síní (AF) se shoduje s onemocněním koronárních tepen (CAD), které má společné rizikové faktory a patofyziologické dráhy. CAD postihuje přibližně 25 % pacientů s FS podle studie AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), zatímco v Globálním registru akutních koronárních příhod (GRACE) postihla fibrilace síní asi 9 % pacientů s CAD. Uvádí se, že přibližně 5–8 % pacientů, kteří podstoupili PCI, mělo souběžnou fibrilaci síní.

U pacientů s AF, kteří podstoupili PCI, jsou k prevenci trombózy stentu a ischemické cévní mozkové příhody nutné jak protidestičkové, tak antitrombotické léky, což vede ke zvýšenému riziku krvácení. Nalezení bezpečné a účinné rovnováhy mezi rizikem ischemických příhod a krvácivých komplikací je zpochybňováno společnými rizikovými faktory pro obě události, jako je pokročilý věk, městnavé srdeční selhání, hypertenze, diabetes, předchozí cévní mozková příhoda atd.

Předchozí klíčové studie ukázaly, že u pacientů s fibrilací síní a vyžadujících protidestičkovou léčbu byl režim NOAC plus klopidogrel spojen s nižším výskytem krvácivých příhod ve srovnání s trojitou antitrombotickou strategií založenou na warfarinu. Současné odborné názory a konsenzus severoamerických společností proto doporučují u pacientů s AF a PCI NOAC plus inhibitor P2Y12. Strategie NOAC plus klopidogrel však stále vedla k 16,8 % klinicky významného krvácení (PIONEER AF-PCI). V důsledku toho je compliance OAC/NOAC běžně suboptimální u pacientů s PCI, kteří vyžadují antitrombotickou strategii pro FS.

Perkutánní okluze ouška levé síně (LAAO) je nefarmakologická strategie prevence cévní mozkové příhody u pacientů s FS. Randomizovaná data i registry potvrdily, že může být alternativou k perorální antikoagulaci u pacientů s nevalvulární FS. Současná doporučení doporučují LAAO u pacientů s NVAF, kteří mají kontraindikace nebo nejsou vhodní pro dlouhodobou OAC.

Vzhledem k jedinečnému vysokému riziku pacientů s FS s PCI může být LAAO atraktivní léčebnou možností tím, že se vyhne nutnosti kombinované perorální antikoagulační a protidestičkové terapie. Dosud však neexistují žádná data ani z randomizovaných kohort, ani z registrů z reálného světa, které by ukazovaly, zda LAAO může být bezpečnou a účinnou alternativní strategií ve srovnání s VKA/NOAC pro prevenci iktu u pacientů s FS, kteří podstoupili PCI. Studie PROTECT AF a PREVAIL prokázaly, že perkutánní LAAO není horší než léčba warfarinem, a studie PRAGUE-17 ukázala, že není horší než přímá perorální antikoagulancia, nicméně malá velikost vzorku těchto studií omezila další podskupinové analýzy PCI subpopulace. V registru NCDR, který je dosud největší kohortou LAAO, mělo 20,3 % pacientů s LAAO předchozí infarkt myokardu. Podíl implantace stentu však nebyl uveden. Mezi předchozími studiemi se podíl pacientů s onemocněním koronárních tepen pohyboval od 28,5 % do 47,5 %. Velký počet pacientů s FS s CAD vyžaduje, aby byla v této populaci zhodnocena optimální strategie prevence cévní mozkové příhody.

Primárním cílem navrhované studie je zjistit, zda by non-inferiorita byla splněna pro LAAO ve srovnání s NOAC u pacientů s NVAF s PCI, pokud jde o složený cílový ukazatel jakéhokoli úmrtí, jakékoli cévní mozkové příhody, jakéhokoli infarktu myokardu, systémové embolie při 12 měsíců. Kromě toho bude mít napájený sekundární klíč také 80% výkonu, aby ukázal převahu LAAO ve srovnání s NOAC, pokud jde o krvácivé příhody BARC typu 2, 3 nebo 5 po 36 měsících.