LAAO versus NOAC hos patienter med AF og PCI

Atrieflimren (AF) falder sammen med koronararteriesygdom (CAD), fælles risikofaktorer og patofysiologiske veje. CAD påvirker cirka 25 % af AF-patienter ifølge forsøget Atrieflimren Opfølgningsundersøgelse af Rhythm Management (AFFIRM), mens atrieflimren i det globale register over akutte koronare hændelser (GRACE) ramte omkring 9 % af patienterne med CAD. Det er rapporteret, at ca. 5-8% af de patienter, der gennemgik PCI, havde samtidig atrieflimren.

For AF-patienter, der gennemgik PCI, er både antitrombotiske og antitrombotiske medicin påkrævet for at forhindre stent-trombose og iskæmisk slagtilfælde, hvilket fører til en øget risiko for blødning. At finde en sikker og effektiv balance mellem risikoen for iskæmiske hændelser og blødningskomplikationer er udfordret af de fælles risikofaktorer for begge hændelser, såsom fremskreden alder, kongestiv hjertesvigt, hypertension, diabetes, tidligere slagtilfælde osv.

Tidligere pivotale undersøgelser har vist, at hos patienter med atrieflimren og som krævede trombocythæmmende behandling var et NOAC plus clopidogrel-regime forbundet med en lavere forekomst af blødningshændelser sammenlignet med en warfarin-baseret tripel antitrombotisk strategi. Derfor anbefaler de nuværende ekspertudtalelser og konsensus fra nordamerikanske samfund en NOAC plus en P2Y12-hæmmer til patienter med AF og PCI. NOAC plus clopidogrel-strategien førte dog stadig til 16,8 % af klinisk signifikant blødning (PIONEER AF-PCI). Følgelig er overholdelse af OAC/NOAC almindeligvis suboptimal blandt PCI-patienter, som kræver en antitrombotisk strategi for AF.

Perkutan venstre atriel appendage okklusion (LAAO) er en ikke-farmakologisk strategi til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med AF. Både randomiserede data og registre har bekræftet, at det kan være et alternativ til oral antikoagulering hos patienter med nonvalvulær AF. Nuværende retningslinjer anbefaler LAAO til patienter med NVAF, som har kontraindikationer eller er uegnede til langvarig OAC.

I betragtning af den unikke høje risiko for AF-patienter med PCI, kan LAAO være en attraktiv behandlingsmulighed ved at undgå behovet for kombineret oral antikoagulering og blodpladebehandling. Indtil videre er der dog ingen data fra hverken randomiserede kohorter eller registre i den virkelige verden, der viser, om LAAO kan være en sikker og effektiv alternativ strategi sammenlignet med VKA/NOAC til forebyggelse af slagtilfælde hos AF-patienter, der gennemgik PCI. PROTECT AF- og PREVAIL-undersøgelserne viste, at den perkutane LAAO var non-inferior i forhold til warfarinbehandling, og PRAGUE-17-studiet viste ikke-inferiøre til direkte orale antikoagulantia, men den lille prøvestørrelse af disse forsøg begrænsede yderligere undergruppeanalyser af PCI. underbefolkning. I NCDR-registret, som er den hidtil største kohorte af LAAO, havde 20,3 % af LAAO-patienterne et tidligere myokardieinfarkt. Andelen af ​​stentimplantation blev dog ikke rapporteret. Blandt tidligere forsøg varierede andelen af ​​patienter med kranspulsåresygdom fra 28,5 % til 47,5 %. Det store antal AF-patienter med CAD berettiger den optimale strategi for forebyggelse af slagtilfælde, der skal vurderes i denne population.

Det primære mål med den foreslåede undersøgelse er at undersøge, om non-inferioriteten ville blive opfyldt for LAAO sammenlignet med NOAC'er hos NVAF-patienter med PCI i form af et sammensat endepunkt for enhver død, ethvert slagtilfælde, ethvert myokardieinfarkt, systemisk emboli ved 12 måneder. Derudover vil den drevne nøgle sekundær også have 80 % af kraften til at vise overlegenhed for LAAO sammenlignet med NOAC'er med hensyn til BARC type 2, 3 eller 5 blødningshændelser efter 36 måneder.