LAAO versus NOAC bei Patienten mit Vorhofflimmern und PCI

Vorhofflimmern (AF) geht mit koronarer Herzkrankheit (KHK) einher und weist gemeinsame Risikofaktoren und pathophysiologische Wege auf. Laut der Studie „Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management“ (AFFIRM) sind etwa 25 % der AF-Patienten von CAD betroffen, während im Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) etwa 9 % der Patienten mit CAD von Vorhofflimmern betroffen sind. Es wird berichtet, dass etwa 5–8 % der Patienten, die sich einer PCI unterzogen, gleichzeitig Vorhofflimmern hatten.

Bei Vorhofflimmern-Patienten, die sich einer PCI unterzogen haben, sind sowohl Thrombozytenaggregationshemmer als auch antithrombotische Medikamente erforderlich, um Stentthrombosen und ischämischen Schlaganfällen vorzubeugen, was zu einem erhöhten Blutungsrisiko führt. Das Finden eines sicheren und wirksamen Gleichgewichts zwischen dem Risiko ischämischer Ereignisse und Blutungskomplikationen wird durch die gemeinsamen Risikofaktoren für beide Ereignisse wie fortgeschrittenes Alter, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes, früherer Schlaganfall usw. erschwert.

Frühere Zulassungsstudien haben gezeigt, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern benötigten, eine Therapie mit NOAK plus Clopidogrel mit einer geringeren Inzidenz von Blutungsereignissen verbunden war als eine auf Warfarin basierende dreifache antithrombotische Strategie. Daher empfehlen die aktuellen Expertenmeinungen und der Konsens nordamerikanischer Gesellschaften ein NOAK plus einen P2Y12-Inhibitor bei Patienten mit Vorhofflimmern und PCI. Allerdings führte die NOAC-plus-Clopidogrel-Strategie immer noch zu 16,8 % der klinisch signifikanten Blutungen (PIONEER AF-PCI). Folglich ist die Compliance von OAC/NOAC bei PCI-Patienten, die eine antithrombotische Strategie gegen Vorhofflimmern benötigen, häufig nicht optimal.

Der perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs (LAAO) ist eine nicht-pharmakologische Strategie zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern. Sowohl randomisierte Daten als auch Register haben bestätigt, dass es bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern eine Alternative zur oralen Antikoagulation sein kann. Aktuelle Leitlinien empfehlen LAAO für Patienten mit NVAF, die Kontraindikationen haben oder für eine langfristige OAC ungeeignet sind.

Angesichts des besonders hohen Risikos von Vorhofflimmern-Patienten mit PCI könnte LAAO eine attraktive Behandlungsoption sein, da die Notwendigkeit einer kombinierten oralen Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie entfällt. Bisher liegen jedoch weder aus randomisierten Kohorten noch aus realen Registern Daten vor, die zeigen, ob LAAO eine sichere und wirksame Alternativstrategie im Vergleich zu VKA/NOAC zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern-Patienten sein kann, die sich einer PCI unterzogen haben. Die PROTECT AF- und PREVAIL-Studien zeigten, dass die perkutane LAAO der Warfarin-Therapie nicht unterlegen war, und die PRAGUE-17-Studie zeigte, dass sie direkten oralen Antikoagulanzien nicht unterlegen war. Allerdings schränkte die geringe Stichprobengröße dieser Studien weitere Subgruppenanalysen der PCI ein Teilpopulation. Im NCDR-Register, der bisher größten Kohorte von LAAO, hatten 20,3 % der LAAO-Patienten einen früheren Myokardinfarkt. Der Anteil der Stentimplantationen wurde jedoch nicht angegeben. In früheren Studien lag der Anteil der Patienten mit koronarer Herzkrankheit zwischen 28,5 % und 47,5 %. Die große Anzahl von Vorhofflimmern-Patienten mit koronarer Herzkrankheit erfordert die Beurteilung der optimalen Schlaganfallpräventionsstrategie für diese Population.

Das Hauptziel der vorgeschlagenen Studie besteht darin, zu untersuchen, ob die Nichtunterlegenheit für die LAAO im Vergleich zu NOACs bei NVAF-Patienten mit PCI im Hinblick auf einen zusammengesetzten Endpunkt aus jedem Tod, jedem Schlaganfall, jedem Myokardinfarkt und jeder systemischen Embolie erfüllt wäre 12 Monate. Darüber hinaus wird die angetriebene Schlüsselsekundärstufe ebenfalls über 80 % der Leistung verfügen, um die Überlegenheit des LAAO im Vergleich zu NOACs in Bezug auf Blutungsereignisse vom BARC-Typ 2, 3 oder 5 nach 36 Monaten zu zeigen.