Yläraajojen kuntoutus ensimmäisenä vuonna aivohalvauksen jälkeen nykyaikaisilla hoitostrategioilla – yksittäinen tapaustutkimus

Johdanto Aivohalvaus on merkittävä vammaisuuden aiheuttaja maailmanlaajuisesti ja aiheuttaa miljardeja euroja suoria ja välillisiä kustannuksia yhteisölle. Yläraajojen motorinen toimintahäiriö havaitaan noin 50 %:lla aivohalvauksesta selviytyneistä. Yläraajojen pareesi tunnistetaan vahvaksi komponentiksi ADL:n suorittamisessa (Veerbeek 2011, 1). Hemipareettinen yläraaja heikentää kykyä suorittaa erilaisia ​​toiminnallisia tehtäviä, kuten kurkottamista, tarttumista ja manipulointia, mikä voi johtaa vaikeuksiin jokapäiväisessä elämässä (Yavuser 2008, 2). Yläraajojen kuntoutus on ratkaisevan tärkeää ensimmäisten 3–6 kuukauden aikana aivohalvauksen alkamisesta, koska aivohalvauksesta selviytyneiden motorinen ja ADL-suorituskyvyn palautuminen heikkenee sen jälkeen (Kwakkel & Kollen, 2013, Wade et al., 1983) (3-4) .

Paraneminen tapahtuu luultavasti monimutkaisen yhdistelmän kautta spontaaneja ja oppimisesta riippuvaisia ​​prosesseja, mukaan lukien korvaaminen, korvaaminen ja kompensaatio (Kwakkel et al., 2004; Langhorne et al., 2011) (5-6). Kolmanteen kuukauteen aivohalvauksen alkamisen jälkeen vaihtelevaa spontaania neurologista toipumista voidaan pitää kuntoutusinterventioiden hämmentäjänä (Kwakkel et al., 2006)(7). Toiminnallisten tulosten edistyminen kolmen kuukauden kuluttua näyttää olevan suurelta osin riippuvainen oppimiseen sopeutumisstrategioista (Kwakkel et al., 2004) (5). Todisteet viittaavat siihen, että aivohalvauksen jälkeisessä subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa neurologinen korjaus voi tapahtua aivojen uudelleenjärjestelyllä, joka tukee todellista toipumista tai vaihtoehtoisesti kompensaatiota (Krakauer, 2006)(8).

Koska yläraajojen pareesi on osoitettu olevan tärkeä tekijä ADL-toimintojen suorittamisessa ja liittyy vahvasti itsenäisyyteen itsehoidossa, on kiireellisesti löydettävä menetelmiä pareettisen yläraajan toiminnan parantamiseksi.

Motorinen harjoittelu, toiminnallinen harjoittelu ja tavoitteiden asettaminen ovat perinteisiä kuntoutusmenetelmiä, jotka ovat laajalti käytössä ja ovat usein aivohalvauspotilaiden hoidon standardi.

Äskettäisessä Cochrane-katsauksessa pääteltiin, että robottiavusteinen terapia voi parantaa päivittäistä elämää, käsivarren toimintaa ja lihasvoimaa pareettisessa käsivarressa (Mehrholz, 2018) (9). Robottiavusteisen terapian käytön tärkeimmät edut ovat korkeaannosten ja korkean intensiteetin harjoittelu (Sivan et al., 2011) (10). Robottiavusteinen harjoittelu mahdollistaa suuremman määrän toistuvia tehtäviä harjoitettavan johdonmukaisesti ja hallittavalla tavalla. Toistuvan tehtävän harjoittelun tiedetään edistävän hebbilaista plastisuutta, jossa satunnaisesti aktiivisten reittien johdotus vahvistuu (Hallett 1999, Hebb 1949) (11,12). Yli 20 tunnin annos toistuvan tehtävän harjoittelua parantaa yläraajan motorista palautumista aivohalvauksen jälkeen (Pollock 2014) (13), ja siksi robottiavusteisella harjoittelulla on potentiaalia parantaa käsivarren motorista palautumista aivohalvauksen jälkeen.

Toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS) on kiinnostava ala, ja se on sisällytetty aivohalvauksen kuntoutukseen monissa instituuteissa. Matalataajuinen rTMS (estävä stimulaatio, 1 Hz) vahingoittumattomalle aivopuoliskolle voisi normalisoida aivopuoliskojen välisen estävän epätasapainon (Adeyemo et al., 2012) (14). Transkraniaalisen magneettistimulaation turvallisuutta ja käyttöä koskevia ohjeita tarkastelivat laajasti Rossi et al. (2009) (15). Vastustetaan sitä, että rTMS:llä ei yksinään ole vaikutusta yläraajojen (UE) vammaisiin, mutta rTMS yhdistettynä toiseen kuntoutushoitoon (toimintaterapia, fysioterapia, motoriikka) voimistaa yksinomaan kuntoutushoidon vaikutusta UE:n heikkenemiseen. On epäselvää näyttöä siitä, että yhdistelmähoidolla (rTMS + perinteinen kuntoutus) on vaikutusta UE-vammaisuuteen. Hoitovaikutuksia on kuvattu akuuteilla, subakuuteilla ja kroonisilla aivohalvauspotilailla, vaikka ehdotetaankin, että myöhäisen subakuutin vaiheen rTMS-tutkimuksia ei ole käytetty Fugl-Meyer Assessment (FMA) -arvioinnissa (van Lieshout, 2019, 27).

Tässä yksittäistapaustutkimuksessa tutkijat vertailevat erilaisia ​​kuntoutusmoduuleja - itseharjoittelu (perus), robottiavusteinen harjoittelu, rTMS ja terapeutin ohjaama intensiivinen motoriikkaharjoittelu parantaakseen pareettisen käden käyttöä. Tässä tutkimuksessa haluamme tutkia, onko yläraajojen liikkeessä tai toiminnassa kliinisesti merkittävää parannusta eri hoitostrategioissa ja onko jokin näistä hoidoista parempi kuin itseharjoittelu.

Menetelmät Tutkimussuunnittelu Yksittäinen tapausmalli valittiin, koska se on herkkä yksilöllisille parannuksille ja soveltuu pienimuotoiseen kuntoutustutkimukseen (Zhan, 2001, Lobo, 2017) (16, 17). Tässä tutkimuksessa käytetty yksittäistapaussuunnittelu koostui 3 viikon perusvaiheesta (vaihe A), 3 erilaisesta interventiovaiheesta - intensiivisestä ohjatusta UE-motoriikasta, rTMS:stä ja robottiavusteisesta UE-koulutuksesta (vaiheet B, C ja D satunnaisessa järjestyksessä, kukin 3 viikkoa pitkä), toinen perusvaihe (vaihe E) sekä 2 kuukauden seuranta. Perusvaihe sisälsi itseharjoittelun ilman ylimääräistä UE-terapiaa/(+TAU). Arviointi suoritettiin ennen jokaista vaihetta ja sen jälkeen sekä 2 kuukauden seurannassa. Kaikki osallistujat suostuivat ennen koemenettelyjä. Tämä tutkimus on osa Satasairaalan fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen osaston laaturekisteritutkimusta (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi ) ja kokeilu on Satasairaalan hyväksymä (SATSHP/697/13.01/2020). ).

Osallistujat Kaikki potilaat hoidettiin Satasairaalan kuntoutusosastolla monialaisen kuntoutusryhmän kanssa akuutin hoidon jälkeen aivohalvausdiagnoosin jälkeen ja heillä oli merkittävä UE-pareesi. Kotiutuksen jälkeen kaikkia potilaita seurattiin poliklinikalla ja jokaisella oli yksilöllinen kuntoutussuunnitelma. Sairaalahoidon ja seurannan aikana arvioitiin yleistoiminnan ja erityisesti UE:n toiminnan paranemista. Potilaalle tarjottiin osallistua tutkimukseen, kun UE:n toiminnallinen paraneminen on merkittävästi hidastunut tai pysähtynyt (nopea spontaani parannus poissuljettu), potilas täytti osallistumiskriteerit ja halusi vapaaehtoisesti osallistua.

Interventiot Toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio Osallistujat saivat 15 aktiivista rTMS-istuntoa (15 päivittäistä käyttökertaa - maanantaista perjantaihin) vahingoittumattoman aivopuoliskon M1-alueen "hotspot" -alueella, mikä johti vasteeseen kontralateraalisessa poikkilihaksessa Visor2-navigointijärjestelmän ja MagstimRapid-magneettisen avulla. stimulaattori. "Hot spot" lokalisointi suoritettiin stimuloimalla 50%:n intensiteetillä ja löydettiin maksimivastealue, jonne kela sijoitettiin navigaattorikursorilla. Moottorikynnys löydettiin käyttämällä MTAT-järjestelmän Maximum-Likelihood Strategy -algoritmia.

Matalataajuista rTMS:ää käytettiin 80-90 % lepomoottorikynnyksen (rMT) intensiteetillä, 1 Hz, 600+600 pulssia, 10 minuutin tauolla. Intensiteettiä nostettiin jokaisen 2-3 käsittelyn jälkeen motorisen kynnyksen pitämiseksi 90%.

Robottiavusteinen hoito Tämä toimitettiin Diego ja Pablo (Tyromotion GmBH) robottikuntosalijärjestelmällä. Osallistujat saavat robottiavusteista koulutusta jopa 60 minuuttia päivässä neljänä päivänä viikossa 3 viikon ajan tavanomaisen hoidon lisäksi. Robottilaitteet mahdollistavat vuorovaikutteisen 3D-harjoittelun Diegon painonpudotusjärjestelmän ja Pablon hienomotorisen harjoittelun avulla. Harjoitukset voivat olla yksi- tai kaksikätisiä ja/tai symmetrisiä. Potilas tekee 150-400 toistoa yhden hoitokerran aikana. Arvioitu aika on 2-3 minuuttia yhtä harjoitusosuutta kohden. Normaali "minimi"-ohjelma sisältää 4 peliä: "uinti", "ammunta", "laiva" ja "omenatarha". Terapeutti opastaa potilasta ja varmistaa vartalon ja olkavyön asennon.

Tehostettu yläraajojen hoito-ohjelma Harjoituksia suoritettiin käyttämällä erilaisia ​​esineitä tehtäväsuuntautuneisiin liikkeisiin. Terapeutti tarjosi apua tarpeen mukaan ja kannusti osallistujia suorittamaan tehtävät. Harjoittelu jaettiin 3 harjoituskertaan hienomotoriikkaa ja kompleksiharjoittelua varten sekä 1 hartiaviyö- ja kompleksiharjoitteluun viikossa 3 viikon ajan tavanomaisen hoidon lisäksi. Jokainen harjoitus kestää 1 tunnin ja arvioitu aika on 2-5 minuuttia jokaiseen harjoitusosaan.

Tilastollinen analyysi Kaikki tilastolliset analyysit tehdään yhteiskuntatieteiden tilastopaketissa (SPSS.21). Merkittävyyden alfa-tasoksi asetettiin P < 0,05. Ryhmien välisiä tietoja tarkastellaan käyttämällä varianssianalyysiä (ANOVA). Demografisia muuttujia verrataan käyttämällä t-testiä tai khin neliötestiä jatkuville ja kategorisille muuttujille, vastaavasti. ANOVAa käytetään ensisijaisen tuloksen FMA:n, nivelten liikkeiden, voiman ja hartioiden proprioseption sekä HRQoL:n toissijaisten tulosten määrittämiseen.

Tulokset Aiemmat tutkimukset osoittavat, että rTMS parantaa UE:n motorista toimintaa verrattuna vale-TMS:ään (Hosomi, 28). Robottiavusteisen harjoittelun ehdotetaan olevan hieman parempi verrattuna tavanomaiseen yläraajaterapiaan käsivarsien kapasiteetin ja päivittäisen elämän toiminnan parantamisessa (Chen, 29). Cochranen katsauksessa todetaan, että robottiavusteinen terapia saattaa parantaa aivohalvauksesta selviytyneiden päivittäisiä toimintoja, käsivarsien toimintaa ja käsivarren lihasvoimaa (Mehrholz, 9).