Rehabilitering af øvre ekstremiteter i det første år efter slagtilfælde ved hjælp af moderne behandlingsstrategier - et enkelt casestudie

Indledning Slagtilfælde er en væsentlig årsag til handicap i hele verden, hvilket forårsager milliarder af euro direkte og indirekte omkostninger for samfundet. Motorisk dysfunktion i øvre lemmer ses hos omkring 50 % af de overlevende slagtilfælde. Overekstremitetsparese er identificeret som en stærk komponent til at udføre ADL (Veerbeek 2011, 1). Hemi-paretisk overekstremitet forårsager reduktion af kapaciteten til at udføre forskellige typer funktionelle opgaver som at nå, gribe og manipulere, hvilket kan føre til vanskeligheder i dagligdagens aktiviteter (Yavuser 2008, 2). Rehabilitering af overekstremiteterne er afgørende i løbet af de første tre til seks måneder siden begyndelsen af ​​slagtilfælde, fordi den motoriske og ADL-performance restitution af slagtilfældeoverlevere falder efterfølgende (Kwakkel & Kollen, 2013, Wade et al., 1983) (3-4) .

Forbedring sker sandsynligvis gennem en kompleks kombination af spontane og læringsafhængige processer, herunder: restitution, substitution og kompensation (Kwakkel et al., 2004; Langhorne et al., 2011)(5-6). Indtil den tredje måned efter slagtilfældedebut kan en variabel spontan neurologisk genopretning betragtes som en konfounder af rehabiliteringsintervention (Kwakkel et al., 2006)(7). Fremskridt i funktionelt resultat, der vises efter 3 måneder, synes i høj grad at være afhængigt af læringstilpasningsstrategier (Kwakkel et al., 2004)(5). Beviser tyder på, at neurologisk reparation gennem hjernereorganisering, der understøtter ægte restitution eller alternativt gennem kompensation, også kan finde sted i den subakutte og kroniske fase efter slagtilfælde (Krakauer, 2006)(8).

Da parese i øvre lemmer har vist sig at være en væsentlig faktor for udførelse af ADL-aktiviteter og er stærkt relateret til uafhængighed i egenomsorg, er der et presserende behov for at finde metoder til at forbedre funktionen af ​​paretisk øvre lemmer.

Motorisk træning, funktionel træning og målsætning er traditionelle genoptræningsmetoder, der er meget udbredte og ofte er behandlingsstandarden for apopleksipatienter.

I den nylige Cochrane-gennemgang blev det konkluderet, at robotassisteret terapi kan forbedre dagligdagens aktiviteter, armfunktion og muskelstyrke i den paretiske arm (Mehrholz, 2018)(9). De vigtigste fordele ved at bruge robot-assisteret terapi er at levere høj-dosering og høj intensitet træning (Sivan et al., 2011)(10). Robotassisteret træning gør det muligt at udføre et større antal gentagne opgaver på en konsistent og kontrollerbar måde. Gentagen opgavetræning er kendt for at drive hebbisk plasticitet, hvor ledningsføring af stier, der tilfældigt er aktive, styrkes (Hallett 1999, Hebb 1949)(11,12). En dosis på mere end 20 timers gentagen opgavetræning forbedrer motorisk restitution af øvre lemmer efter et slagtilfælde (Pollock 2014)(13), og derfor har robotassisteret træning potentialet til at forbedre armmotorisk restitution efter slagtilfælde.

Gentagen transkraniel magnetisk stimulation (rTMS) er interessefeltet og er indarbejdet i slagtilfælderehabilitering i mange institutter. Lavfrekvent rTMS (hæmmende stimulering, 1 Hz) til den upåvirkede hemisfære kunne normalisere den hæmmende ubalance mellem hemisfærer (Adeyemo et al., 2012)(14). Sikkerheds- og anvendelsesretningslinjerne for transkraniel magnetisk stimulering blev grundigt gennemgået af Rossi et al. (2009)(15). Det er imod, at der ikke er nogen effekt af rTMS alene på overekstremitetshandicap (UE), men rTMS i kombination med anden rehabiliteringsbehandling (ergoterapi, fysioterapi, motorisk træning) forstærker effekten af ​​rehabiliteringsbehandlingen alene med hensyn til UE svækkelse. Der er uendelige beviser for, at den kombinerede behandling (rTMS + konventionel rehabilitering) har effekt på UE-handicap. Behandlingseffekter er blevet beskrevet hos patienter med akutte, subakutte og kroniske slagtilfælde, selvom det foreslås, at der er mangel på rTMS-studier i sen subakut fase, der brugte Fugl-Meyer Assessment (FMA) til resultatmåling (van Lieshout, 2019, 27).

I denne enkelt-case undersøgelse sammenligner efterforskerne forskellige rehabiliteringsmoduler - selvtræning (baseline), robotassisteret træning, rTMS og intensiv motorisk træning guidet af terapeut, for at forbedre brugen af ​​paretisk hånd. I denne undersøgelse ønsker vi at undersøge, om der er klinisk relevant forbedring af bevægelsen eller funktionen af ​​overekstremiteten i forskellige behandlingsstrategier, og om der er nogen af ​​disse behandlinger, der er bedre end selvtræning.

Metoder Studiedesign Et enkelt-case design blev valgt, da det er følsomt over for individuel forbedring og er af passende omfang for et mindre rehabiliteringsstudie (Zhan, 2001, Lobo, 2017)(16, 17). Single-case-designet anvendt i denne undersøgelse bestod af en 3 ugers baseline fase (fase A), 3 forskellige interventionsfaser - intensiv guidet UE motorisk træning, rTMS og robot assisteret UE træning (fase B, C og D i randomiseret rækkefølge, hver 3 uger lang), anden baseline fase (fase E) samt en 2 måneders opfølgning. Baseline-fasen inkluderede selvpraktiserende uden yderligere UE-terapi/(+TAU). Vurderingen blev udført før og efter hver fase og efter 2 måneders opfølgning. Alle deltagere gav samtykke før forsøgsprocedurerne. Denne undersøgelse er en del af kvalitetsregisterundersøgelsen af ​​afdelingen for fysisk medicin og rehabilitering i Satasairaala (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi ) og forsøget blev godkendt af Satasairaala (SATSHP/697/13.01/2020 ).

Deltagere Alle patienter blev behandlet på Satasairaala rehabiliteringsafdeling med et multidisciplinært rehabiliteringsteam efter akut behandling med slagtilfældediagnosen og havde bemærkelsesværdig UE-parese. Efter udskrivelsen blev alle patienter fulgt op i ambulant genoptræningsklinik og alle havde en individuel genoptræningsplan. Under hospitalsophold og opfølgning blev forbedringen af ​​den overordnede funktion og specifikt UE-funktionen vurderet. Patienten blev tilbudt at deltage i undersøgelsen, når den funktionelle forbedring af UE er signifikant bremset eller stoppet (for at udelukke hurtig spontan forbedring), patienten opfyldte inklusionskriterierne og frivilligt ønskede at deltage.

Interventioner Gentagende transkraniel magnetisk stimulation Deltagerne modtog 15 sessioner (15 daglige sessioner - mandag til fredag) med aktiv rTMS over "hotspot" M1-området på den upåvirkede halvkugle, hvilket førte til en respons i den kontralaterale thenarmuskel ved hjælp af Visor2-navigationssystem og MagstimRapid -magnetisk stimulator. "Hot spot" lokalisering blev udført ved stimulering med 50%:n intensitet og fandt det maksimale responsområde, hvor spolen blev placeret ved hjælp af navigatormarkøren. Motortærsklen blev fundet ved hjælp af Maximum-Likelihood Strategy-algoritmen for MTAT-systemet.

Lavfrekvent rTMS blev anvendt ved 80-90 % hvilemotortærskel (rMT) intensitet, 1 Hz, 600+600 impulser, mellem 10 minutters pause. Intensiteten blev øget efter hver 2-3 behandling for at holde motorisk tærskel på 90 %.

Robotassisteret terapi Dette blev leveret ved hjælp af Diego og Pablo (Tyromotion GmBH) robotgym-system. Deltagerne modtager robotunderstøttet træning i op til 60 minutter om dagen, fire dage om ugen i 3 uger, foruden sædvanlig pleje. Robotiske enheder muliggør interaktiv 3D-træning ved hjælp af vægtreduktionssystem i Diego og finmotorisk træning i Pablo. Øvelser kan være en- eller tohånds og/eller symmetriske. Patienten udfører 150-400 gentagelser i én terapisession. Estimeret tid er 2-3 minutter pr. træningssektion. Standard "minimum" program inkluderer 4 spil: "svømning", "skydning", "skib" og "æbleplantage". Terapeuten instruerer patienten og sikrer positionen af ​​krop og skulderbælte.

Forbedret terapiprogram for øvre ekstremiteter Øvelserne blev udført ved at bruge forskellige objekter til opgaveorienterede bevægelser. Terapeuten ydede assistance efter behov og opfordrede deltagerne til at udføre opgaverne. Træningen var opdelt i 3 sessioner for finmotorisk træning og kompleks træning og 1 session for skulderbælte og kompleks træning om ugen i 3 uger, foruden sædvanlig pleje. Hver session varer 1 time og estimeret tid er 2-5 min til hver træningssektion.

Statistisk Analyse Alle statistiske analyser udføres i Statistisk Pakke for Samfundsvidenskab (SPSS.21). Alfa-niveauet for signifikans blev sat til P<0,05. Mellem grupper vil data blive undersøgt ved hjælp af variansanalyse (ANOVA). Demografiske variable sammenlignes ved hjælp af en t-test eller chi-kvadrattest for henholdsvis kontinuerte og kategoriske variable. ANOVA vil blive brugt til det primære resultat FMA, ledbevægelse, styrke og skulderproprioception og de sekundære resultater af HRQoL.

Resultater Tidligere undersøgelser viser, at rTMS forbedrer UE motorisk funktion sammenlignet med sham TMS (Hosomi, 28). Robotassisteret træning foreslås at være en smule overlegen sammenlignet med konventionel terapi i overekstremiteterne til at forbedre armkapaciteten og dagligdagens aktiviteter (Chen, 29). Cochrane review fastslår, at robot-assisteret terapi kan forbedre aktiviteter i dagligdagen, armfunktion og armmuskelstyrke hos slagtilfældeoverlevere (Mehrholz, 9).