Felső végtag rehabilitáció a stroke utáni első évben modern kezelési stratégiák alkalmazásával – egyetlen esettanulmány

Bevezetés A stroke a rokkantság egyik fő oka világszerte, és több milliárd eurós közvetlen és közvetett költséget okoz a közösségnek. A felső végtag motoros diszfunkciója a stroke túlélők körülbelül 50%-ánál figyelhető meg. A felső végtagi parézis az ADL végrehajtásának erős összetevője (Veerbeek 2011, 1). A hemi-paretikus felső végtag csökkenti a különböző típusú funkcionális feladatok elvégzésének képességét, mint például az elérést, a megfogást és a manipulációt, ami nehézségekhez vezethet a mindennapi életben (Yavuser 2008, 2). A felső végtag rehabilitációja kulcsfontosságú a stroke kezdete óta eltelt első három-hat hónapban, mivel a stroke túlélőinek motoros és ADL-teljesítménye utána csökken (Kwakkel és Kollen, 2013, Wade és mtsai, 1983) (3-4) .

A javulás valószínűleg spontán és tanulástól függő folyamatok összetett kombinációján keresztül következik be, ideértve a restitúciót, helyettesítést és kompenzációt (Kwakkel et al., 2004; Langhorne és mtsai, 2011) (5-6). A stroke kezdetét követő harmadik hónapig a változó spontán neurológiai felépülés a rehabilitációs beavatkozás megzavaró tényezőjének tekinthető (Kwakkel et al., 2006) (7). A 3 hónap után megjelenő funkcionális eredmények előrehaladása nagymértékben függ a tanulási adaptációs stratégiáktól (Kwakkel et al., 2004) (5). A bizonyítékok azt sugallják, hogy a neurológiai helyreállítás az agyi átszervezésen keresztül, amely elősegíti a valódi gyógyulást, vagy kompenzáció révén, a stroke utáni szubakut és krónikus fázisban is megtörténhet (Krakauer, 2006) (8).

Mivel a felső végtagi parézis az ADL tevékenységek végzésének fő tényezője, és szorosan összefügg az önellátás függetlenségével, sürgősen szükséges módszereket találni a paretikus felső végtag működésének javítására.

A motoros tréning, a funkcionális tréning és a célok kitűzése hagyományos rehabilitációs módszerek, amelyeket széles körben alkalmaznak, és gyakran a stroke-betegek kezelési standardja.

A közelmúltban végzett Cochrane-áttekintésben arra a következtetésre jutottak, hogy a robot-asszisztált terápia javíthatja a mindennapi tevékenységeket, a karfunkciókat és a paretikus kar izomerejét (Mehrholz, 2018) (9). A robot-asszisztált terápia alkalmazásának fő előnye a nagy dózisú és nagy intenzitású edzés (Sivan et al., 2011) (10). A robot által segített képzés lehetővé teszi, hogy több ismétlődő feladatot lehessen következetes és ellenőrizhető módon gyakorolni. Ismeretes, hogy az ismétlődő feladat-képzés elősegíti a hebbi plaszticitást, ahol az egybeesően aktív útvonalak huzalozása megerősödik (Hallett 1999, Hebb 1949) (11,12). A 20 óránál nagyobb adag ismétlődő feladatokkal végzett edzés javítja a felső végtagi motoros regenerációt a stroke után (Pollock 2014) (13), ezért a robot által támogatott edzés javíthatja a karok agyvérzés utáni mozgását.

Az ismétlődő koponyán keresztüli mágneses stimuláció (rTMS) az érdeklődési terület, és számos intézetben beépítik a stroke rehabilitációjába. Az érintetlen féltekére irányuló alacsony frekvenciájú rTMS (gátló stimuláció, 1 Hz) normalizálhatja a féltekék közötti gátló egyensúlyhiányt (Adeyemo et al., 2012) (14). A transzkraniális mágneses stimuláció biztonsági és alkalmazási irányelveit Rossi és munkatársai alaposan áttekintették. (2009)(15). Ellenzik, hogy az rTMS önmagában nincs hatással a felső végtagok (UE) fogyatékosságaira, de az rTMS más rehabilitációs kezelésekkel (foglalkozási terápia, fizioterápia, motoros tréning) kombinálva önmagában is felerősíti a rehabilitációs kezelés hatását az UE károsodás tekintetében. Nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a kombinált kezelés (rTMS + hagyományos rehabilitáció) hatással van az UE fogyatékosságaira. A kezelési hatásokat leírták akut, szubakut és krónikus stroke-betegeknél, bár azt javasolják, hogy hiányoznak a késői szubakut fázisú rTMS-vizsgálatok, amelyek Fugl-Meyer-értékelést (FMA) alkalmaztak az eredmény mérésére (van Lieshout, 2019, 27).

Ebben az egyetlen esetre kiterjedő vizsgálatban a kutatók összehasonlítják a különböző rehabilitációs modulokat - öngyakorlat (alapvonal), robot-asszisztált tréning, rTMS és intenzív motoros tréning terapeuta által irányítva, hogy javítsák a paretikus kéz használatát. Ebben a tanulmányban azt kívánjuk megvizsgálni, hogy van-e klinikailag jelentős javulás a felső végtag mozgásában vagy funkciójában a különböző kezelési stratégiákban, és van-e ezek közül bármelyik kezelés jobb, mint az öntréning.

Módszerek Vizsgálattervezés Az egyedi esetre vonatkozó tervezést választottuk, mivel az érzékeny az egyéni fejlesztésekre, és megfelelő hatókört jelent egy kis léptékű rehabilitációs vizsgálathoz (Zhan, 2001, Lobo, 2017) (16, 17). Az ebben a tanulmányban alkalmazott egyetlen esetre vonatkozó tervezés egy 3 hetes alapfázisból (A fázis), 3 különböző beavatkozási fázisból állt - intenzív irányított UE motoros tréning, rTMS és robot által támogatott UE tréning (B, C és D fázis véletlenszerű sorrendben, mindegyik 3 hétig), a második kiindulási fázis (E fázis), valamint egy 2 hónapos követés. Az alapfázis magában foglalta az önálló gyakorlást minden további UE terápia nélkül/(+TAU). Az értékelést minden fázis előtt és után, valamint 2 hónapos utánkövetésben végeztük. Minden résztvevő beleegyezett a vizsgálati eljárások előtt. Ez a tanulmány a Satasairaala-i Fizikai Orvosi és Rehabilitációs Osztály minőségi regiszter tanulmányának része (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi), és a kísérletet a Satasairaala hagyta jóvá (SATSHP/697/13.01/2020). ).

Résztvevők Valamennyi beteget Satasairaala rehabilitációs osztályán kezeltek egy multidiszciplináris rehabilitációs csapattal a stroke diagnózissal járó akut kezelés után, és jelentős UE paresisben szenvedtek. Az elbocsátás után minden beteget járóbeteg-rehabilitációs klinikán követtek nyomon, és mindenkinek egyéni rehabilitációs terve volt. A kórházi tartózkodás és a nyomon követés során értékelték az általános funkció, különösen az UE funkció javulását. A páciensnek felajánlották, hogy vegyen részt a vizsgálatban, ha az UE funkcionális javulása jelentősen lelassult vagy leállt (a gyors spontán javulás kizárása érdekében), a beteg megfelelt a felvételi kritériumoknak és önként akart részt venni.

Beavatkozások Ismétlődő koponyán keresztüli mágneses stimuláció A résztvevők 15 alkalommal (15 napi munkamenet - hétfőtől péntekig) aktív rTMS-t kaptak az érintetlen félteke M1 „hotspot” területén, ami válaszreakcióhoz vezetett az ellenoldali majd izomban Visor2-navigációs rendszer és MagstimRapid-magnetic segítségével. stimulátor. A "forró pont" lokalizációt 50%:n intenzitású stimulációval végeztük, és megtaláltuk a maximális választerületet, ahová a tekercset a navigátor kurzorával elhelyeztük. A motoros küszöböt az MTAT rendszer Maximum-Likelihood Strategy -algoritmusával határoztuk meg.

Az alacsony frekvenciájú rTMS-t 80-90%-os nyugalmi motorküszöb (rMT) intenzitással, 1 Hz-en, 600+600 impulzussal, 10 perc szünet között alkalmaztuk. Az intenzitást minden 2-3 kezelés után növeltük, hogy a motoros küszöb 90%-on maradjon.

Robot-asszisztált terápia Ezt a Diego és Pablo (Tyromotion GmBH) robottornarendszerrel végezték. A résztvevők a szokásos gondozás mellett heti négy napon keresztül, akár napi 60 percig robottámogatott képzésben részesülnek. A roboteszközök 3D interaktív edzést tesznek lehetővé Diego-ban testsúlycsökkentő rendszerrel, Pablo-ban pedig finommotoros edzéssel. A gyakorlatok lehetnek egy- vagy kétkezesek és/vagy szimmetrikusak. A páciens 150-400 ismétlést hajt végre egy terápia során. A becsült idő 2-3 perc gyakorlatonként. A standard "minimum" program 4 játékot tartalmaz: "úszás", "lövés", "hajó" és "almakert". A terapeuta oktatja a pácienst, és biztosítja a törzs és a vállöv helyzetét.

Továbbfejlesztett felső végtagi terápiás program A gyakorlatokat különböző tárgyak felhasználásával végeztük feladatorientált mozgásokhoz. A terapeuta szükség szerint segítséget nyújtott, és bátorította a résztvevőket a feladatok elvégzésére. Az edzés 3 hét finommotoros edzésre és komplex edzésre, valamint vállöv és komplex edzésre heti 1 alkalomra oszlott, 3 héten keresztül a szokásos ápolás mellett. Minden edzés 1 órát vesz igénybe, és a becsült idő 2-5 perc az egyes edzésszakaszokhoz.

Statisztikai elemzés Minden statisztikai elemzés a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag (SPSS.21) keretében történik. A szignifikancia alfa-szintjét P<0,05-re állítottuk be. A csoportok közötti adatokat varianciaanalízissel (ANOVA) vizsgáljuk. A demográfiai változókat t-próbával vagy khi-négyzet próbával hasonlítjuk össze folytonos, illetve kategorikus változók esetén. Az ANOVA-t az FMA elsődleges kimenetelére, az ízületek mozgására, az erőre és a váll propriocepciójára, valamint a HRQoL másodlagos eredményeire használják.

Eredmények Korábbi tanulmányok azt mutatják, hogy az rTMS javítja az UE motoros funkcióit az ál-TMS-hez képest (Hosomi, 28). A robot által támogatott edzés a hagyományos felső végtag-terápiához képest némileg jobbnak tűnik a kar kapacitásának és a mindennapi tevékenységeknek a javításában (Chen, 29). A Cochrane áttekintése szerint a robot-asszisztált terápia javíthatja a stroke-túlélők mindennapi tevékenységeit, a karfunkciókat és a kar izomerejét (Mehrholz, 9).