Reabilitação do membro superior no primeiro ano após AVC usando estratégias modernas de tratamento - um estudo de caso único

Introdução O AVC é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, causando custos diretos e indiretos de milhares de milhões de euros à comunidade. A disfunção motora do membro superior é observada em cerca de 50% dos sobreviventes de AVC. A paresia da extremidade superior é identificada como um forte componente para a realização de AVD (Veerbeek 2011, 1). A extremidade superior hemiparética causa redução da capacidade de realizar diferentes tipos de tarefas funcionais, como alcançar, agarrar e manipular, o que pode levar a dificuldades nas atividades da vida diária (Yavuser 2008, 2). A reabilitação dos membros superiores é crucial durante os primeiros três a seis meses desde o início do AVC porque a recuperação do desempenho motor e AVD dos sobreviventes do AVC diminui posteriormente (Kwakkel & Kollen, 2013, Wade et al., 1983) (3-4) .

A melhora provavelmente ocorre por meio de uma combinação complexa de processos espontâneos e dependentes de aprendizagem, incluindo: restituição, substituição e compensação (Kwakkel et al., 2004; Langhorne et al., 2011)(5-6). Até o terceiro mês após o início do AVC, uma variável recuperação neurológica espontânea pode ser considerada um fator de confusão na intervenção de reabilitação (Kwakkel et al., 2006)(7). Progressos no resultado funcional que aparecem após 3 meses parecem amplamente dependentes de estratégias de adaptação de aprendizagem (Kwakkel et al., 2004)(5). Evidências sugerem que o reparo neurológico por meio da reorganização do cérebro apoiando a verdadeira recuperação ou, alternativamente, por compensação, também pode ocorrer na fase subaguda e crônica após o AVC (Krakauer, 2006)(8).

Uma vez que a paresia do membro superior se mostra um fator importante para a realização das AVD e está fortemente relacionada à independência no autocuidado, há necessidade urgente de encontrar métodos para melhorar a função do membro superior parético.

O treinamento motor, o treinamento funcional e o estabelecimento de metas são métodos tradicionais de reabilitação amplamente utilizados e geralmente o padrão de tratamento para pacientes com AVC.

Na recente revisão da Cochrane, concluiu-se que a terapia assistida por robôs pode melhorar as atividades da vida diária, a função do braço e a força muscular do braço parético (Mehrholz, 2018)(9). As principais vantagens do uso da terapia assistida por robô são o treinamento de alta dosagem e alta intensidade (Sivan et al., 2011)(10). O treinamento assistido por robô permite que um maior número de tarefas repetitivas sejam praticadas de forma consistente e controlável. Sabe-se que o treinamento de tarefas repetitivas impulsiona a plasticidade Hebbiana, onde a fiação de vias que são coincidentemente ativas é fortalecida (Hallett 1999, Hebb 1949)(11,12). Uma dose superior a 20 h de treinamento de tarefas repetitivas melhora a recuperação motora do membro superior após um acidente vascular cerebral (Pollock 2014)(13) e, portanto, o treinamento assistido por robô tem o potencial de melhorar a recuperação motora do braço após um acidente vascular cerebral.

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) é o campo de interesse e é incorporada à reabilitação de AVC em muitos institutos. A EMTr de baixa frequência (estimulação inibitória, 1 Hz) para o hemisfério não afetado pode normalizar o desequilíbrio inibitório entre os hemisférios (Adeyemo et al., 2012)(14). As diretrizes de segurança e aplicação da estimulação magnética transcraniana foram amplamente revisadas por Rossi et al. (2009)(15). Opõe-se que não haja efeito da rTMS isoladamente nas incapacidades da extremidade superior (UE), mas a rTMS em combinação com outro tratamento de reabilitação (terapia ocupacional, fisioterapia, treinamento motor) potencializa o efeito do tratamento de reabilitação sozinho em relação à deficiência da UE. Há evidências inconclusivas de que o tratamento combinado (rTMS + reabilitação convencional) tem efeito sobre as incapacidades do UE. Os efeitos do tratamento foram descritos em pacientes com AVC agudo, subagudo e crônico, embora seja proposto que haja falta de estudos de EMTr de fase subaguda tardia que usaram a Avaliação de Fugl-Meyer (FMA) para medir o resultado (van Lieshout, 2019, 27).

Neste estudo de caso único, os investigadores comparam diferentes módulos de reabilitação - auto-exercício (linha de base), treinamento assistido por robô, rTMS e treinamento motor intensivo guiado pelo terapeuta, para melhorar o uso da mão parética. Neste estudo, queremos investigar se há melhora clinicamente relevante do movimento ou função da extremidade superior em diferentes estratégias de tratamento e se há algum tratamento superior ao autotreinamento.

Métodos Desenho do estudo Foi escolhido um desenho de caso único, uma vez que é sensível à melhoria individual e é de âmbito apropriado para um estudo de reabilitação de pequena escala (Zhan, 2001, Lobo, 2017)(16, 17). O projeto de caso único empregado neste estudo consistiu em uma fase inicial de 3 semanas (fase A), 3 fases de intervenção diferentes - treinamento motor UE guiado intensivo, rTMS e treinamento UE assistido por robô (fase B, C e D em ordem aleatória, cada 3 semanas de duração), segunda fase de linha de base (fase E), bem como um acompanhamento de 2 meses. A fase inicial incluiu autoprática sem qualquer terapia UE adicional/(+TAU). A avaliação foi realizada antes e após cada fase e em 2 meses de seguimento. Todos os participantes consentiram antes dos procedimentos do estudo. Este estudo faz parte do estudo de registro de qualidade do Departamento de medicina física e reabilitação em Satasairaala (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi) e o estudo foi aprovado por Satasairaala (SATSHP/697/13.01/2020 ).

Participantes Todos os pacientes foram tratados na enfermaria de reabilitação de Satasairaala com uma equipe multidisciplinar de reabilitação após tratamento agudo com o diagnóstico de AVC e apresentavam paresia UE notável. Após a alta, todos os pacientes foram acompanhados em ambulatório de reabilitação e todos tiveram um plano de reabilitação individual. Durante a internação e acompanhamento, foi avaliada a melhora da função geral e especificamente da função do UE. O paciente foi oferecido para participar do estudo quando a melhora funcional do UE diminuiu significativamente ou parou (para descartar melhora espontânea rápida), o paciente atendeu aos critérios de inclusão e quis participar voluntariamente.

Intervenções Estimulação magnética transcraniana repetitiva Os participantes receberam 15 sessões (15 sessões diárias - de segunda a sexta-feira) de rTMS ativa sobre a área "hotspot" M1 do hemisfério não afetado, levando a uma resposta no músculo tenar contralateral usando o sistema de navegação Visor2 e MagstimRapid -magnético estimulador. A localização do "ponto quente" foi realizada por estimulação com intensidade de 50%:n e encontrou a área de resposta máxima, onde a bobina foi colocada usando o cursor do navegador. O limiar motor foi encontrado usando a Estratégia de Máxima Verossimilhança -algoritmo do sistema MTAT.

A rTMS de baixa frequência foi aplicada a 80-90% da intensidade do limiar motor de repouso (rMT), 1 Hz, 600+600 pulsos, entre 10 minutos de intervalo. A intensidade foi aumentada após cada tratamento 2-3 para manter o limiar motor de 90%.

Terapia Assistida por Robô Foi realizada usando o sistema de ginástica robótica Diego e Pablo (Tyromotion GmBH). Os participantes recebem treinamento assistido por robô por até 60 minutos por dia, quatro dias por semana durante 3 semanas, além dos cuidados habituais. Dispositivos robóticos permitem exercícios interativos em 3D, usando sistema de redução de peso em Diego e treinamento motor fino em Pablo. Os exercícios podem ser feitos com uma ou duas mãos e/ou simétricos. O paciente realiza 150-400 repetições em uma sessão de terapia. O tempo estimado é de 2 a 3 minutos por seção de exercício. O programa padrão "mínimo" inclui 4 jogos: "natação", "tiro", "navio" e "pomar de maçãs". O terapeuta instrui o paciente e assegura a posição do tronco e da cintura escapular.

Programa aprimorado de terapia de membros superiores Os exercícios foram realizados usando diferentes objetos para movimentos orientados à tarefa. O terapeuta forneceu assistência conforme necessário e incentivou os participantes a concluir as tarefas. O treinamento foi dividido em 3 sessões para treinamento motor fino e complexo e 1 sessão para cintura escapular e treinamento complexo por semana durante 3 semanas, além dos cuidados habituais. Cada sessão dura 1 hora e o tempo estimado é de 2 a 5 minutos para cada seção de exercício.

Análise Estatística Todas as análises estatísticas são realizadas no Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS.21). O nível alfa para significância foi estabelecido em P<0,05. Os dados entre os grupos serão examinados usando análise de variâncias (ANOVAs). As variáveis ​​demográficas são comparadas usando um teste t ou teste qui-quadrado para variáveis ​​contínuas e categóricas, respectivamente. ANOVA será utilizada para o resultado primário FMA, movimento articular, força e propriocepção do ombro e os resultados secundários da HRQoL.

Resultados Estudos anteriores indicam que o rTMS melhora a função motora do UE em comparação com o sham TMS (Hosomi, 28). Sugere-se que o treinamento assistido por robô seja ligeiramente superior em comparação com a terapia de membro superior convencional para melhorar a capacidade do braço e as atividades da vida diária (Chen, 29). A revisão Cochrane afirma que a terapia assistida por robô pode melhorar as atividades da vida diária, a função do braço e a força muscular do braço de sobreviventes de AVC (Mehrholz, 9).