Riabilitazione degli arti superiori nel primo anno dopo l'ictus utilizzando moderne strategie di trattamento: un singolo caso di studio

Introduzione L'ictus è una delle principali cause di disabilità in tutto il mondo, causando miliardi di euro di costi diretti e indiretti alla comunità. La disfunzione motoria degli arti superiori è osservata in circa il 50% dei sopravvissuti all'ictus. La paresi degli arti superiori è identificata come una forte componente per l'esecuzione di ADL (Veerbeek 2011, 1). L'arto superiore emi-paretico provoca una riduzione della capacità di svolgere diversi tipi di compiti funzionali come raggiungere, afferrare e manipolare che possono portare a difficoltà nelle attività della vita quotidiana (Yavuser 2008, 2). La riabilitazione degli arti superiori è cruciale durante i primi tre-sei mesi dall'inizio dell'ictus perché il recupero delle prestazioni motorie e ADL dei sopravvissuti all'ictus diminuisce in seguito (Kwakkel & Kollen, 2013, Wade et al., 1983) (3-4) .

Il miglioramento probabilmente avviene attraverso una complessa combinazione di processi spontanei e dipendenti dall'apprendimento, tra cui: restituzione, sostituzione e compensazione (Kwakkel et al., 2004; Langhorne et al., 2011)(5-6). Fino al terzo mese dopo l'insorgenza dell'ictus, un recupero neurologico spontaneo variabile può essere considerato un confondente dell'intervento riabilitativo (Kwakkel et al., 2006)(7). I progressi nei risultati funzionali che compaiono dopo 3 mesi sembrano in gran parte dipendenti dalle strategie di adattamento dell'apprendimento (Kwakkel et al., 2004)(5). L'evidenza suggerisce che la riparazione neurologica attraverso la riorganizzazione cerebrale a supporto del vero recupero o, in alternativa, attraverso la compensazione, può avvenire anche nella fase subacuta e cronica dopo l'ictus (Krakauer, 2006)(8).

Poiché la paresi dell'arto superiore ha dimostrato di essere un fattore importante per l'esecuzione di attività ADL ed è fortemente correlata all'indipendenza nella cura di sé, è urgente trovare metodi per migliorare la funzione dell'arto superiore paretico.

L'allenamento motorio, l'allenamento funzionale e la definizione degli obiettivi sono metodi riabilitativi tradizionali ampiamente utilizzati e spesso lo standard di trattamento per i pazienti colpiti da ictus.

Nella recente revisione Cochrane si è concluso che la terapia assistita da robot può migliorare le attività della vita quotidiana, la funzione del braccio e la forza muscolare del braccio paretico (Mehrholz, 2018)(9). I principali vantaggi dell'utilizzo della terapia assistita da robot sono l'erogazione di un allenamento ad alto dosaggio e ad alta intensità (Sivan et al., 2011)(10). La formazione assistita da robot consente di praticare un maggior numero di attività ripetitive in modo coerente e controllabile. È noto che l'addestramento a compiti ripetitivi guida la plasticità hebbiana, in cui viene rafforzato il cablaggio di percorsi che sono attivi in ​​modo coincidente (Hallett 1999, Hebb 1949) (11,12). Una dose superiore a 20 ore di allenamento ripetitivo migliora il recupero motorio dell'arto superiore dopo un ictus (Pollock 2014)(13) e, pertanto, l'allenamento assistito da robot ha il potenziale per migliorare il recupero motorio del braccio dopo l'ictus.

La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) è il campo di interesse ed è incorporata nella riabilitazione dell'ictus in molti istituti. La rTMS a bassa frequenza (stimolazione inibitoria, 1 Hz) all'emisfero non interessato potrebbe normalizzare lo squilibrio inibitorio tra gli emisferi (Adeyemo et al., 2012)(14). Le linee guida sulla sicurezza e l'applicazione della stimolazione magnetica transcranica sono state ampiamente riviste da Rossi et al. (2009)(15). Si oppone al fatto che non vi è alcun effetto della sola rTMS sulle disabilità degli arti superiori (UE), ma la rTMS in combinazione con un altro trattamento riabilitativo (terapia occupazionale, fisioterapia, allenamento motorio) potenzia l'effetto del solo trattamento riabilitativo per quanto riguarda la compromissione dell'UE. Ci sono prove inconcludenti che il trattamento combinato (rTMS + riabilitazione convenzionale) abbia effetto sulle disabilità dell'UE. Gli effetti del trattamento sono stati descritti in pazienti con ictus acuto, subacuto e cronico, sebbene si proponga che manchino studi rTMS in fase subacuta tardiva che utilizzino la valutazione Fugl-Meyer (FMA) per la misurazione dei risultati (van Lieshout, 2019, 27).

In questo studio caso singolo i ricercatori confrontano diversi moduli riabilitativi: auto-esercizio (baseline), allenamento assistito da robot, rTMS e allenamento motorio intensivo guidato dal terapista, per migliorare l'uso della mano paretica. In questo studio vogliamo indagare se esiste un miglioramento clinicamente rilevante del movimento o della funzione dell'arto superiore in diverse strategie di trattamento e se esiste uno di questi trattamenti superiore all'auto-allenamento.

Metodi Disegno dello studio È stato scelto un disegno a caso singolo poiché è sensibile al miglioramento individuale ed è di portata adeguata per uno studio riabilitativo su piccola scala (Zhan, 2001, Lobo, 2017)(16, 17). Il disegno a caso singolo utilizzato in questo studio consisteva in una fase basale di 3 settimane (fase A), 3 diverse fasi di intervento: addestramento motorio UE guidato intensivo, rTMS e addestramento UE assistito da robot (fase B, C e D in ordine randomizzato, ciascuno 3 settimane), seconda fase basale (fase E) e follow-up di 2 mesi. La fase basale includeva l'auto-pratica senza alcuna terapia UE aggiuntiva/(+TAU). La valutazione è stata eseguita prima e dopo ogni fase e in 2 mesi di follow-up. Tutti i partecipanti hanno acconsentito prima delle procedure di prova. Questo studio fa parte dello studio del registro di qualità del Dipartimento di medicina fisica e riabilitazione di Satasairaala (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi) e lo studio è stato approvato da Satasairaala (SATSHP/697/13.01/2020 ).

Partecipanti Tutti i pazienti sono stati trattati nel reparto di riabilitazione di Satasairaala con un team di riabilitazione multidisciplinare dopo la gestione acuta con la diagnosi di ictus e presentavano una notevole paresi dell'UE. Dopo la dimissione, tutti i pazienti sono stati seguiti in ambulatorio riabilitativo e ognuno ha avuto un piano riabilitativo individuale. Durante la degenza ospedaliera e il follow-up è stato valutato il miglioramento della funzione complessiva e in particolare della funzione UE. Al paziente è stato offerto di partecipare allo studio quando il miglioramento funzionale dell'UE è stato significativamente rallentato o interrotto (per escludere un rapido miglioramento spontaneo), il paziente ha soddisfatto i criteri di inclusione e ha voluto partecipare volontariamente.

Interventi Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva I partecipanti hanno ricevuto 15 sessioni (15 sessioni giornaliere - dal lunedì al venerdì) di rTMS attiva sull'area "hotspot" M1 dell'emisfero non interessato che ha portato a una risposta nel muscolo tenar controlaterale utilizzando il sistema di navigazione Visor2 e MagstimRapid -magnetic stimolatore. La localizzazione del "punto caldo" è stata eseguita mediante stimolazione con intensità del 50%:n e ha trovato l'area di massima risposta, dove la bobina è stata posizionata utilizzando il cursore del navigatore. La soglia motoria è stata trovata utilizzando l'algoritmo della strategia di massima verosimiglianza del sistema MTAT.

La rTMS a bassa frequenza è stata applicata all'80-90% dell'intensità della soglia motoria a riposo (rMT), 1 Hz, 600+600 impulsi, tra 10 minuti di pausa. L'intensità è stata aumentata dopo ogni 2-3 trattamenti per mantenere la soglia motoria al 90%.

Terapia assistita da robot Questo è stato fornito utilizzando il sistema di palestra robotica Diego e Pablo (Tyromotion GmBH). I partecipanti ricevono una formazione assistita da robot per un massimo di 60 minuti al giorno, quattro giorni alla settimana per 3 settimane, oltre alle normali cure. I dispositivi robotici consentono l'esercizio interattivo 3D, utilizzando il sistema di riduzione del peso in Diego e l'allenamento motorio fine in Pablo. Gli esercizi possono essere a una o due mani e/o simmetrici. Il paziente esegue 150-400 ripetizioni in una sessione di terapia. Il tempo stimato è di 2-3 minuti per una sezione di esercizio. Il programma "minimo" standard comprende 4 giochi: "nuoto", "tiro a segno", "nave" e "frutteto di mele". Il terapista istruisce il paziente e assicura la posizione del tronco e del cingolo scapolare.

Programma di terapia dell'arto superiore potenziato Gli esercizi sono stati eseguiti utilizzando diversi oggetti per movimenti orientati al compito. Il terapista ha fornito l'assistenza necessaria e ha incoraggiato i partecipanti a completare i compiti. L'allenamento è stato suddiviso in 3 sessioni per l'allenamento motorio fine e l'allenamento complesso e 1 sessione per il cingolo scapolare e l'allenamento complesso a settimana per 3 settimane, oltre alle consuete cure. Ogni sessione dura 1 ora e il tempo stimato è di 2-5 minuti per ogni sezione di esercizio.

Analisi statistica Tutte le analisi statistiche vengono effettuate nel Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS.21). Il livello alfa per la significatività è stato fissato a P<0,05. I dati tra i gruppi saranno esaminati utilizzando l'analisi delle varianze (ANOVA). Le variabili demografiche vengono confrontate utilizzando un test t o un test chi-quadrato rispettivamente per le variabili continue e categoriche. L'ANOVA sarà utilizzata per l'esito primario FMA, movimento articolare, forza e propriocezione della spalla e gli esiti secondari dell'HRQoL.

Risultati Studi precedenti indicano che la rTMS migliora la funzione motoria dell'UE rispetto alla finta TMS (Hosomi, 28). Si suggerisce che l'allenamento assistito da robot sia leggermente superiore rispetto alla terapia convenzionale degli arti superiori nel migliorare la capacità del braccio e le attività della vita quotidiana (Chen, 29). La revisione Cochrane afferma che la terapia assistita da robot potrebbe migliorare le attività della vita quotidiana, la funzione del braccio e la forza muscolare del braccio dei sopravvissuti all'ictus (Mehrholz, 9).