Rehabilitacja kończyny górnej w pierwszym roku po udarze mózgu z wykorzystaniem nowoczesnych strategii leczenia – pojedyncze studium przypadku

Wprowadzenie Udar jest główną przyczyną niepełnosprawności na całym świecie, powodując bezpośrednie i pośrednie koszty dla społeczności w wysokości miliardów euro. Dysfunkcję motoryczną kończyny górnej obserwuje się u około 50% osób po udarze mózgu. Niedowład kończyny górnej jest identyfikowany jako silny składnik wykonywania ADL (Veerbeek 2011, 1). Niedowład połowiczy kończyny górnej powoduje zmniejszenie zdolności wykonywania różnego rodzaju zadań funkcjonalnych, takich jak sięganie, chwytanie i manipulacja, co może prowadzić do trudności w czynnościach życia codziennego (Yavuser 2008, 2). Rehabilitacja kończyn górnych ma kluczowe znaczenie w ciągu pierwszych trzech do sześciu miesięcy od wystąpienia udaru, ponieważ powrót sprawności motorycznej i ADL u osób po udarze pogarsza się później (Kwakkel i Kollen, 2013, Wade i in., 1983) (3-4) .

Poprawa następuje prawdopodobnie poprzez złożoną kombinację procesów spontanicznych i zależnych od uczenia się, w tym: restytucji, substytucji i kompensacji (Kwakkel i in., 2004; Langhorne i in., 2011)(5-6). Aż do trzeciego miesiąca po wystąpieniu udaru zmienny spontaniczny powrót do zdrowia neurologicznego można uznać za czynnik zakłócający interwencję rehabilitacyjną (Kwakkel i in., 2006)(7). Postępy w wynikach funkcjonalnych pojawiające się po 3 miesiącach wydają się być w dużej mierze zależne od strategii adaptacji do uczenia się (Kwakkel i in., 2004)(5). Dowody sugerują, że naprawa neurologiczna poprzez reorganizację mózgu wspierającą prawdziwy powrót do zdrowia lub, alternatywnie, poprzez kompensację, może również mieć miejsce w podostrej i przewlekłej fazie po udarze (Krakauer, 2006)(8).

Ponieważ wykazano, że niedowład kończyny górnej jest głównym czynnikiem warunkującym wykonywanie czynności ADL i jest silnie powiązany z samodzielnością w samoobsłudze, istnieje pilna potrzeba znalezienia metod poprawy funkcji niedowładnej kończyny górnej.

Trening motoryczny, trening funkcjonalny i wyznaczanie celów to tradycyjne metody rehabilitacji, które są szeroko stosowane i często stanowią standard leczenia pacjentów po udarze mózgu.

W niedawnym przeglądzie Cochrane stwierdzono, że terapia wspomagana robotem może poprawić codzienne czynności, funkcję ramienia i siłę mięśni ramienia z niedowładem (Mehrholz, 2018)(9). Głównymi zaletami stosowania terapii wspomaganej robotem jest dostarczanie dużych dawek i intensywny trening (Sivan i in., 2011)(10). Trening z udziałem robota umożliwia ćwiczenie większej liczby powtarzalnych zadań w spójny i kontrolowany sposób. Wiadomo, że trening z powtarzalnymi zadaniami napędza plastyczność Hebba, gdzie wzmacniane jest okablowanie ścieżek, które są przypadkowo aktywne (Hallett 1999, Hebb 1949)(11,12). Większa niż 20 godzin treningu z powtarzalnymi zadaniami poprawia regenerację motoryczną kończyny górnej po udarze (Pollock 2014)(13), dlatego też trening z udziałem robota może potencjalnie poprawić regenerację motoryczną kończyny górnej po udarze.

Przedmiotem zainteresowania jest powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS), która jest włączona do rehabilitacji poudarowej w wielu instytutach. Niskoczęstotliwościowy rTMS (stymulacja hamująca, 1 Hz) do niedotkniętej półkuli może normalizować hamującą nierównowagę między półkulami (Adeyemo i in., 2012)(14). Wytyczne dotyczące bezpieczeństwa i stosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej zostały obszernie przejrzane przez Rossi i in. (2009)(15). Sprzeciwia się temu, że sam rTMS nie ma wpływu na niepełnosprawność kończyn górnych (UE), ale rTMS w połączeniu z innym leczeniem rehabilitacyjnym (terapia zajęciowa, fizjoterapia, trening motoryczny) wzmacnia efekt samego leczenia rehabilitacyjnego w odniesieniu do upośledzenia UE. Istnieją nieprzekonujące dowody na to, że leczenie skojarzone (rTMS + konwencjonalna rehabilitacja) ma wpływ na niepełnosprawność UE. Efekty leczenia opisano u pacjentów z ostrym, podostrym i przewlekłym udarem mózgu, chociaż sugeruje się, że brakuje badań rTMS późnej fazy podostrej, w których zastosowano ocenę Fugl-Meyer (FMA) do pomiaru wyniku (van Lieshout, 2019, 27).

W tym pojedynczym studium przypadku badacze porównują różne moduły rehabilitacji – samodzielne ćwiczenia (linia bazowa), trening wspomagany robotem, rTMS i intensywny trening motoryczny prowadzony przez terapeutę, aby poprawić wykorzystanie niedowładnej ręki. W tym badaniu chcemy zbadać, czy istnieje klinicznie istotna poprawa ruchu lub funkcji kończyny górnej w różnych strategiach leczenia i czy któraś z tych terapii jest lepsza od samokształcenia.

Metody Projekt badania Wybrano model pojedynczego przypadku, ponieważ jest wrażliwy na indywidualną poprawę i ma odpowiedni zakres dla badania rehabilitacji na małą skalę (Zhan, 2001, Lobo, 2017)(16, 17). Projekt pojedynczego przypadku zastosowany w tym badaniu składał się z 3-tygodniowej fazy podstawowej (faza A), 3 różnych faz interwencji - intensywnego treningu motorycznego UE z przewodnikiem, rTMS i treningu UE wspomaganego przez robota (fazy B, C i D w losowej kolejności, każda 3 tygodnie), drugą fazę wyjściową (faza E) oraz 2-miesięczną obserwację. Faza wyjściowa obejmowała samodzielną praktykę bez dodatkowej terapii UE/(+TAU). Ocenę przeprowadzono przed i po każdej fazie oraz po 2 miesiącach obserwacji. Wszyscy uczestnicy wyrazili zgodę przed procedurami próbnymi. To badanie jest częścią badania rejestru jakości Departamentu medycyny fizycznej i rehabilitacji w Satasairaala (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi ), a badanie zostało zatwierdzone przez Satasairaala (SATSHP/697/13.01/2020 ).

Uczestnicy Wszyscy pacjenci byli leczeni na oddziale rehabilitacji Satasairaala przez multidyscyplinarny zespół rehabilitacyjny po ostrym leczeniu z rozpoznaniem udaru mózgu i mieli znaczny niedowład UE. Po wypisaniu ze szpitala wszyscy chorzy byli objęci opieką ambulatoryjną i każdy miał indywidualny plan rehabilitacji. Podczas pobytu w szpitalu i obserwacji kontrolnej oceniano poprawę funkcji ogólnej, aw szczególności funkcji UE. Choremu proponowano udział w badaniu, gdy poprawa funkcjonalna UE uległa znacznemu spowolnieniu lub ustaniu (aby wykluczyć szybką samoistną poprawę), pacjent spełniał kryteria włączenia i dobrowolnie chciał wziąć udział w badaniu.

Interwencje Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna Uczestnicy otrzymali 15 sesji (15 sesji dziennie – od poniedziałku do piątku) aktywnego rTMS nad obszarem „hotspot” M1 nienaruszonej półkuli, prowadząc do odpowiedzi w przeciwległym mięśniu kłębu za pomocą systemu nawigacji Visor2 i MagstimRapid – magnetycznego stymulator. Lokalizację „gorącego punktu” przeprowadzono przez stymulację z intensywnością 50%:n i znaleziono obszar maksymalnej odpowiedzi, w którym cewka została umieszczona za pomocą kursora nawigatora. Próg motoryczny wyznaczono za pomocą algorytmu strategii maksymalnego prawdopodobieństwa - algorytmu systemu MTAT.

Zastosowano rTMS o niskiej częstotliwości przy 80-90% intensywności spoczynkowego progu motorycznego (rMT), 1 Hz, 600+600 impulsów, pomiędzy 10-minutową przerwą. Intensywność zwiększano po każdych 2-3 zabiegach, aby utrzymać próg motoryczny na poziomie 90%.

Terapia wspomagana robotem Została przeprowadzona przy użyciu zrobotyzowanego systemu siłowni Diego i Pablo (Tyromotion GmBH). Oprócz zwykłej opieki, uczestnicy otrzymują trening z udziałem robota do 60 minut dziennie, cztery dni w tygodniu przez 3 tygodnie. Urządzenia zrobotyzowane umożliwiają interaktywne ćwiczenia 3D, z wykorzystaniem systemu redukcji wagi w Diego i treningu małej motoryki w Pablo. Ćwiczenia mogą być jedno- lub dwuręczne i/lub symetryczne. Pacjent wykonuje 150-400 powtórzeń podczas jednej sesji terapeutycznej. Przewidywany czas to 2-3 minuty na jedną sekcję ćwiczeń. Standardowy program „minimum” obejmuje 4 zabawy: „pływanie”, „strzelanie”, „statek” i „sad jabłkowy”. Terapeuta instruuje pacjenta i zapewnia ustawienie tułowia i obręczy barkowej.

Rozszerzony program terapii kończyny górnej Ćwiczenia wykonywano z wykorzystaniem różnych przedmiotów do wykonywania ruchów zorientowanych na zadanie. Terapeuta udzielał pomocy w razie potrzeby i zachęcał uczestników do wykonywania zadań. Trening został podzielony na 3 sesje treningu motoryki małej i treningu złożonego oraz 1 sesję treningu obręczy barkowej i treningu złożonego tygodniowo przez 3 tygodnie, oprócz zwykłej pielęgnacji. Każda sesja trwa 1 godzinę, a przewidywany czas to 2-5 minut na każdą sekcję ćwiczeń.

Analiza statystyczna Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzane są w Pakiecie Statystycznym dla Nauk Społecznych (SPSS.21). Poziom alfa dla istotności ustalono na P<0,05. Dane między grupami zostaną zbadane przy użyciu analizy wariancji (ANOVA). Zmienne demograficzne porównuje się za pomocą testu t lub testu chi-kwadrat odpowiednio dla zmiennych ciągłych i kategorycznych. ANOVA zostanie wykorzystana do głównego wyniku FMA, ruchu w stawie, siły i propriocepcji barku oraz drugorzędnych wyników HRQoL.

Wyniki Wcześniejsze badania wskazują, że rTMS poprawia funkcje motoryczne UE w porównaniu z pozorowanym TMS (Hosomi, 28). Sugeruje się, że trening z udziałem robota jest nieco lepszy w porównaniu z konwencjonalną terapią kończyn górnych pod względem poprawy wydolności ramion i czynności dnia codziennego (Chen, 29). W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że terapia wspomagana robotem może poprawić codzienne czynności, funkcję ramion i siłę mięśni ramion u osób po udarze mózgu (Mehrholz, 9).