Réadaptation des membres supérieurs au cours de la première année après un AVC à l'aide de stratégies de traitement modernes - une étude de cas unique

Introduction L'AVC est une cause majeure d'invalidité dans le monde, entraînant des milliards d'euros de coûts directs et indirects pour la communauté. Un dysfonctionnement moteur des membres supérieurs est observé chez environ 50 % des survivants d'un AVC. La parésie des membres supérieurs est identifiée comme une composante importante de la réalisation des AVQ (Veerbeek 2011, 1). Le membre supérieur hémiparétique entraîne une réduction de la capacité à effectuer différents types de tâches fonctionnelles comme atteindre, saisir et manipuler, ce qui peut entraîner des difficultés dans les activités de la vie quotidienne (Yavuser 2008, 2). La rééducation des membres supérieurs est cruciale au cours des trois à six premiers mois suivant le début de l'AVC, car la récupération des performances motrices et des AVQ des survivants d'un AVC diminue par la suite (Kwakkel & Kollen, 2013, Wade et al., 1983) (3-4) .

L'amélioration se produit probablement grâce à une combinaison complexe de processus spontanés et dépendants de l'apprentissage, notamment : la restitution, la substitution et la compensation (Kwakkel et al., 2004 ; Langhorne et al., 2011)(5-6). Jusqu'au troisième mois après le début de l'AVC, une récupération neurologique spontanée variable peut être considérée comme un facteur de confusion de l'intervention de réadaptation (Kwakkel et al., 2006)(7). Les progrès du devenir fonctionnel apparaissant après 3 mois semblent largement dépendants des stratégies d'adaptation des apprentissages (Kwakkel et al., 2004)(5). Les preuves suggèrent que la réparation neurologique par la réorganisation du cerveau favorisant une véritable récupération ou, alternativement, par la compensation, peut également avoir lieu dans la phase subaiguë et chronique après un AVC (Krakauer, 2006)(8).

Étant donné que la parésie du membre supérieur s'avère être un facteur majeur pour l'exécution des activités AVQ et est fortement liée à l'indépendance des soins personnels, il est urgent de trouver des méthodes pour améliorer la fonction du membre supérieur parétique.

L'entraînement moteur, l'entraînement fonctionnel et l'établissement d'objectifs sont des méthodes de réadaptation traditionnelles largement utilisées et constituent souvent la norme de traitement pour les patients victimes d'AVC.

Dans la récente revue Cochrane, il a été conclu que la thérapie assistée par robot peut améliorer les activités de la vie quotidienne, la fonction du bras et la force musculaire du bras parétique (Mehrholz, 2018)(9). Les principaux avantages de l'utilisation de la thérapie assistée par robot sont de fournir un entraînement à haute dose et à haute intensité (Sivan et al., 2011)(10). L'entraînement assisté par robot permet de pratiquer un plus grand nombre de tâches répétitives de manière cohérente et contrôlable. L'entraînement aux tâches répétitives est connu pour stimuler la plasticité hebbienne, où le câblage des voies qui sont actives par coïncidence est renforcé (Hallett 1999, Hebb 1949)(11,12). Une dose supérieure à 20 h d'entraînement aux tâches répétitives améliore la récupération motrice des membres supérieurs après un AVC (Pollock 2014)(13) et, par conséquent, l'entraînement assisté par robot a le potentiel d'améliorer la récupération motrice du bras après un AVC.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est le domaine d'intérêt et est intégrée à la réadaptation post-AVC dans de nombreux instituts. La SMTr à basse fréquence (stimulation inhibitrice, 1 Hz) de l'hémisphère non affecté pourrait normaliser le déséquilibre inhibiteur entre les hémisphères (Adeyemo et al., 2012)(14). Les directives de sécurité et d'application de la stimulation magnétique transcrânienne ont été largement examinées par Rossi et al. (2009)(15). Il est opposé qu'il n'y a pas d'effet de la SMTr seule sur les incapacités des membres supérieurs (UE), mais la SMTr en combinaison avec un autre traitement de réadaptation (ergothérapie, physiothérapie, entraînement moteur) potentialise l'effet du traitement de réadaptation seul en ce qui concerne la déficience de l'UE. Il existe des preuves non concluantes que le traitement combiné (rTMS + réadaptation conventionnelle) a un effet sur les incapacités de l'UE. Les effets du traitement ont été décrits chez les patients victimes d'AVC aigus, subaigus et chroniques, bien qu'il soit proposé qu'il n'y ait pas d'études de SMTr en phase subaiguë tardive qui utilisaient l'évaluation de Fugl-Meyer (FMA) pour mesurer les résultats (van Lieshout, 2019, 27).

Dans cette étude de cas unique, les enquêteurs comparent différents modules de rééducation - auto-exercice (baseline), entraînement assisté par robot, rTMS et entraînement moteur intensif guidé par un thérapeute, pour améliorer l'utilisation de la main parétique. Dans cette étude, nous voulons étudier s'il existe une amélioration cliniquement pertinente du mouvement ou de la fonction du membre supérieur dans différentes stratégies de traitement et s'il existe un de ces traitements supérieur à l'auto-entraînement.

Méthodologie Conception de l'étude Une conception à cas unique a été choisie car elle est sensible à l'amélioration individuelle et a une portée appropriée pour une étude de réhabilitation à petite échelle (Zhan, 2001, Lobo, 2017)(16, 17). La conception à cas unique utilisée dans cette étude consistait en une phase de base de 3 semaines (phase A), 3 phases d'intervention différentes - entraînement moteur guidé intensif de l'UE, SMTr et entraînement de l'UE assisté par robot (phases B, C et D dans un ordre aléatoire, chacune 3 semaines), deuxième phase de base (phase E) ainsi qu'un suivi de 2 mois. La phase de base comprenait l'auto-pratique sans aucune thérapie UE supplémentaire/(+TAU). L'évaluation a été réalisée avant et après chaque phase et à 2 mois de suivi. Tous les participants ont consenti avant les procédures d'essai. Cette étude fait partie de l'étude du registre de qualité du Département de médecine physique et de réadaptation de Satasairaala (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi) et l'essai a été approuvé par Satasairaala (SATSHP/697/13.01/2020 ).

Participants Tous les patients ont été traités dans le service de réadaptation de Satasairaala avec une équipe de réadaptation multidisciplinaire après une prise en charge aiguë avec le diagnostic d'AVC et ont présenté une parésie UE remarquable. Après leur sortie, tous les patients ont été suivis dans une clinique de réadaptation ambulatoire et chacun avait un plan de réadaptation individuel. Pendant le séjour à l'hôpital et le suivi, l'amélioration de la fonction globale et plus particulièrement de la fonction UE a été évaluée. Le patient s'est vu proposer de participer à l'étude lorsque l'amélioration fonctionnelle de l'UE a significativement ralenti ou s'est arrêtée (pour exclure une amélioration spontanée rapide), le patient remplissait les critères d'inclusion et voulait volontairement participer.

Interventions Stimulation magnétique transcrânienne répétitive Les participants ont reçu 15 séances (15 séances quotidiennes - du lundi au vendredi) de rTMS active sur la zone « hotspot » M1 de l'hémisphère non affecté conduisant à une réponse dans le muscle thénar controlatéral à l'aide du système de navigation Visor2 et de MagstimRapid -magnetic stimulateur. La localisation du "point chaud" a été réalisée par stimulation avec une intensité de 50%:n et a trouvé la zone de réponse maximale, où la bobine a été placée à l'aide du curseur de navigation. Le seuil moteur a été trouvé à l'aide de l'algorithme de stratégie de probabilité maximale du système MTAT.

La SMTr basse fréquence a été appliquée à une intensité de seuil moteur au repos (rMT) de 80 à 90 %, 1 Hz, 600+600 impulsions, entre 10 minutes de pause. L'intensité a été augmentée après chaque traitement 2-3 pour maintenir le seuil moteur à 90%.

Thérapie assistée par robot Ceci a été réalisé à l'aide du système de gymnastique robotique Diego et Pablo (Tyromotion GmBH). Les participants reçoivent une formation assistée par robot jusqu'à 60 minutes par jour, quatre jours par semaine pendant 3 semaines, en plus des soins habituels. Les appareils robotiques permettent des exercices interactifs en 3D, en utilisant un système de réduction de poids à Diego et un entraînement de motricité fine à Pablo. Les exercices peuvent être à une ou deux mains et/ou symétriques. Le patient effectue 150 à 400 répétitions en une séance de thérapie. Le temps estimé est de 2 à 3 minutes par section d'exercice. Le programme "minimum" standard comprend 4 jeux : "natation", "tir", "bateau" et "verger de pommiers". Le thérapeute instruit le patient et assure la position du tronc et de la ceinture scapulaire.

Programme amélioré de thérapie des membres supérieurs Les exercices ont été effectués en utilisant différents objets pour les mouvements orientés vers les tâches. Le thérapeute a fourni de l'aide au besoin et a encouragé les participants à accomplir les tâches. L'entraînement était divisé en 3 séances de motricité fine et complexe et 1 séance de ceinture scapulaire et complexe par semaine pendant 3 semaines, en plus des soins habituels. Chaque session dure 1 heure et le temps estimé est de 2 à 5 minutes pour chaque section d'exercice.

Analyse statistique Toutes les analyses statistiques sont effectuées dans le progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS.21). Le niveau alpha de signification a été fixé à P<0,05. Les données entre les groupes seront examinées à l'aide d'une analyse des variances (ANOVA). Les variables démographiques sont comparées à l'aide d'un test t ou d'un test du chi carré pour les variables continues et catégorielles, respectivement. L'ANOVA sera utilisée pour le résultat principal FMA, le mouvement articulaire, la force et la proprioception de l'épaule et les résultats secondaires de la HRQoL.

Résultats Des études antérieures indiquent que la SMTr améliore la fonction motrice de l'UE par rapport à la SMT factice (Hosomi, 28). L'entraînement assisté par robot est suggéré comme étant légèrement supérieur à la thérapie conventionnelle des membres supérieurs pour améliorer la capacité des bras et les activités de la vie quotidienne (Chen, 29). La revue Cochrane indique que la thérapie assistée par robot pourrait améliorer les activités de la vie quotidienne, la fonction des bras et la force musculaire des bras des survivants d'un AVC (Mehrholz, 9).