Rehabilitace horní končetiny v prvním roce po mrtvici pomocí moderních léčebných strategií – jediná případová studie

Úvod Cévní mozková příhoda je celosvětově hlavní příčinou zdravotního postižení a způsobuje společnosti přímé i nepřímé náklady v miliardách eur. Motorická dysfunkce horních končetin je pozorována u asi 50 % pacientů, kteří přežili mrtvici. Paréza horních končetin je identifikována jako silná složka pro provádění ADL (Veerbeek 2011, 1). Hemiparetická horní končetina způsobuje snížení schopnosti vykonávat různé typy funkčních úkolů, jako je dosahování, uchopování a manipulace, což může vést k potížím v činnostech každodenního života (Yavuser 2008, 2). Rehabilitace horních končetin je klíčová během prvních tří až šesti měsíců od propuknutí cévní mozkové příhody, protože regenerace motoriky a výkonu ADL u pacientů po cévní mozkové příhodě poté klesá (Kwakkel & Kollen, 2013, Wade et al., 1983) (3-4). .

Ke zlepšení pravděpodobně dochází prostřednictvím složité kombinace spontánních procesů a procesů závislých na učení, včetně: restituce, substituce a kompenzace (Kwakkel et al., 2004; Langhorne et al., 2011)(5-6). Až do třetího měsíce po propuknutí cévní mozkové příhody lze proměnlivé spontánní neurologické zotavení považovat za zmatek rehabilitační intervence (Kwakkel et al., 2006)(7). Zdá se, že pokroky ve funkčních výsledcích objevující se po 3 měsících do značné míry závisí na strategiích adaptace na učení (Kwakkel et al., 2004)(5). Důkazy naznačují, že neurologická oprava prostřednictvím reorganizace mozku podporující skutečné zotavení nebo alternativně prostřednictvím kompenzace může také probíhat v subakutní a chronické fázi po mrtvici (Krakauer, 2006)(8).

Vzhledem k tomu, že se paréza horních končetin ukazuje jako hlavní faktor pro provádění aktivit ADL a úzce souvisí s samostatností v sebeobsluze, je naléhavě nutné najít metody ke zlepšení funkce paretické horní končetiny.

Motorický trénink, funkční trénink a stanovování cílů jsou tradiční rehabilitační metody, které jsou široce používány a jsou často standardem léčby pacientů s cévní mozkovou příhodou.

V nedávném přehledu Cochrane se dospělo k závěru, že roboticky asistovaná terapie může zlepšit aktivity každodenního života, funkci paže a svalovou sílu paretické paže (Mehrholz, 2018)(9). Hlavními výhodami používání roboticky asistované terapie je poskytování vysokodávkovaného a vysoce intenzivního tréninku (Sivan et al., 2011)(10). Roboticky asistovaný trénink umožňuje procvičovat větší počet opakujících se úkolů konzistentním a kontrolovatelným způsobem. Je známo, že nácvik opakujících se úkolů řídí Hebbovu plasticitu, kde je zesíleno propojení drah, které jsou shodou okolností aktivní (Hallett 1999, Hebb 1949)(11,12). Dávka více než 20 hodin cvičení s opakujícími se úkoly zlepšuje regeneraci motoriky horních končetin po mrtvici (Pollock 2014)(13), a proto má robotický trénink potenciál zlepšit regeneraci motoriky paží po mrtvici.

Opakovaná transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je předmětem zájmu a je součástí rehabilitace po cévní mozkové příhodě v mnoha ústavech. Nízkofrekvenční rTMS (inhibiční stimulace, 1 Hz) do nepostižené hemisféry by mohla normalizovat inhibiční nerovnováhu mezi hemisférami (Adeyemo et al., 2012)(14). Bezpečnostní a aplikační směrnice transkraniální magnetické stimulace byly rozsáhle přezkoumány Rossi et al. (2009) (15). Namítáme, že samotný rTMS nepůsobí na postižení horních končetin (UE), ale rTMS v kombinaci s jinou rehabilitační léčbou (ergoterapie, fyzioterapie, motorický trénink) potencuje účinek samotné rehabilitační léčby s ohledem na postižení UE. Existují neprůkazné důkazy, že kombinovaná léčba (rTMS + konvenční rehabilitace) má vliv na postižení UE. Účinky léčby byly popsány u pacientů s akutní, subakutní a chronickou cévní mozkovou příhodou, ačkoli se předpokládá, že chybí studie pozdní subakutní fáze rTMS, které pro měření výsledku používaly Fugl-Meyerovo hodnocení (FMA) (van Lieshout, 2019, 27).

V této jediné případové studii vyšetřovatelé porovnávají různé rehabilitační moduly – samocvičení (základní linie), robotický trénink, rTMS a intenzivní motorický trénink vedený terapeutem, aby se zlepšilo používání paretické ruky. V této studii chceme prozkoumat, zda dochází ke klinicky relevantnímu zlepšení pohybu nebo funkce horní končetiny v různých léčebných strategiích a zda je některá z těchto léčeb lepší než autotrénink.

Metody Design studie Byl zvolen jednopřípadový design, protože je citlivý na individuální zlepšení a má vhodný rozsah pro rehabilitační studii malého rozsahu (Zhan, 2001, Lobo, 2017)(16, 17). Jednopřípadový design použitý v této studii sestával z 3týdenní základní fáze (fáze A), 3 různých intervenčních fází – intenzivní řízený UE motorický trénink, rTMS a roboticky asistovaný UE trénink (fáze B, C a D v náhodném pořadí, každá 3 týdny dlouhá), druhá základní fáze (fáze E) a také 2 měsíce sledování. Základní fáze zahrnovala samoprocvičování bez jakékoli další terapie UE/(+TAU). Hodnocení bylo provedeno před a po každé fázi a po 2 měsících sledování. Všichni účastníci před zkušebním řízením souhlasili. Tato studie je součástí studie registru kvality Katedry fyzikální medicíny a rehabilitace v Satasairaala (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi ) a studie byla schválena Satasairaala (SATSHP/697/13.01/2020 ).

Účastníci Všichni pacienti byli léčeni na rehabilitačním oddělení Satasairaala multidisciplinárním rehabilitačním týmem po akutní léčbě s diagnózou cévní mozkové příhody a měli pozoruhodnou parézu UE. Po propuštění byli všichni pacienti sledováni v rehabilitační ambulanci a každý měl individuální rehabilitační plán. Během hospitalizace a následného sledování bylo hodnoceno zlepšení celkové funkce a konkrétně funkce UE. Pacientovi byla nabídnuta účast ve studii, když se funkční zlepšení UE významně zpomalilo nebo zastavilo (aby se vyloučilo rychlé spontánní zlepšení), pacient splnil kritéria pro zařazení a dobrovolně se chtěl zúčastnit.

Intervence Opakovaná transkraniální magnetická stimulace Účastníci absolvovali 15 sezení (15 denních sezení – pondělí až pátek) aktivní rTMS v oblasti „hotspot“ M1 nepostižené hemisféry, což vedlo k reakci v kontralaterálním thenarovém svalu pomocí navigačního systému Visor2 a MagstimRapid –magnetic stimulátor. Lokalizace "hot spot" byla provedena stimulací s intenzitou 50%:n a byla nalezena oblast maximální odezvy, kam byla cívka umístěna pomocí kurzoru navigátoru. Motorický práh byl nalezen pomocí Maximum-Likelihood Strategy - algoritmu systému MTAT.

Nízkofrekvenční rTMS byla aplikována při 80-90% intenzitě klidového motorického prahu (rMT), 1 Hz, 600+600 pulzů, mezi 10 minutami přestávka. Intenzita byla zvýšena po každých 2-3 ošetřeních, aby se udržela motorická prahová hodnota 90 %.

Roboticky asistovaná terapie Tato terapie byla dodána pomocí systému robotické tělocvičny Diego a Pablo (Tyromotion GmBH). Účastníci absolvují kromě běžné péče školení za pomoci robota po dobu až 60 minut denně, čtyři dny v týdnu po dobu 3 týdnů. Robotická zařízení umožňují 3D interaktivní cvičení pomocí systému snižování hmotnosti v Diegu a tréninku jemné motoriky v Pablovi. Cvičení může být jednoruční nebo obouruční a/nebo symetrické. Pacient provede 150-400 opakování v jednom terapeutickém sezení. Předpokládaný čas na jednu cvičební část jsou 2-3 minuty. Standardní "minimální" program obsahuje 4 hry: "plavání", "střelba", "loď" a "jablečný sad". Terapeut poučí pacienta a zajistí polohu trupu a ramenního pletence.

Rozšířený program terapie horních končetin Cvičení byla prováděna s použitím různých předmětů pro pohyb orientovaný na úkoly. Terapeut podle potřeby poskytoval pomoc a povzbuzoval účastníky k plnění úkolů. Trénink byl rozdělen na 3 tréninky jemné motoriky a komplexního tréninku a 1 trénink ramenního pletence a komplexní trénink týdně po dobu 3 týdnů nad rámec běžné péče. Každé sezení trvá 1 hodinu a odhadovaný čas na každou část cvičení je 2-5 minut.

Statistická analýza Všechny statistické analýzy jsou prováděny ve Statistickém balíčku pro společenské vědy (SPSS.21). Hladina alfa pro významnost byla nastavena na P<0,05. Data mezi skupinami budou zkoumána pomocí analýzy rozptylů (ANOVA). Demografické proměnné jsou porovnávány pomocí t-testu nebo chí-kvadrát testu pro spojité a kategorické proměnné. ANOVA bude využita pro primární výsledek FMA, pohyb kloubů, sílu a propriocepci ramen a sekundární výsledky HRQoL.

Výsledky Dřívější studie naznačují, že rTMS zlepšuje motorickou funkci UE ve srovnání s předstíraným TMS (Hosomi, 28). Roboticky asistovaný trénink je navržen jako mírně lepší ve srovnání s konvenční terapií horních končetin ve zlepšení kapacity paží a aktivit každodenního života (Chen, 29). Cochranův přehled uvádí, že roboticky asistovaná terapie může zlepšit aktivity každodenního života, funkci paží a svalovou sílu paží u pacientů, kteří přežili mrtvici (Mehrholz, 9).