Rehabilitatie van de bovenste ledematen in het eerste jaar na een beroerte met behulp van moderne behandelstrategieën - een enkele casestudy

Inleiding Beroerte is wereldwijd een belangrijke oorzaak van invaliditeit en veroorzaakt miljarden euro's directe en indirecte kosten voor de gemeenschap. Motorische disfunctie van de bovenste ledematen wordt gezien bij ongeveer 50% van de overlevenden van een beroerte. Parese van de bovenste ledematen wordt geïdentificeerd als een sterke component voor het uitvoeren van ADL (Veerbeek 2011, 1). Hemi-paretische bovenste extremiteit veroorzaakt vermindering van het vermogen om verschillende soorten functionele taken uit te voeren, zoals reiken, grijpen en manipuleren, wat kan leiden tot moeilijkheden bij dagelijkse activiteiten (Yavuser 2008, 2). Revalidatie van de bovenste ledematen is van cruciaal belang gedurende de eerste drie tot zes maanden na het ontstaan ​​van een beroerte, omdat het motorische en ADL-herstel van overlevenden van een beroerte daarna afneemt (Kwakkel & Kollen, 2013, Wade et al., 1983) (3-4) .

Verbetering vindt waarschijnlijk plaats door een complexe combinatie van spontane en leerafhankelijke processen, waaronder: restitutie, vervanging en compensatie (Kwakkel et al., 2004; Langhorne et al., 2011)(5-6). Tot de derde maand na het begin van de beroerte kan een variabel spontaan neurologisch herstel worden beschouwd als een confounder van revalidatie-interventie (Kwakkel et al., 2006)(7). Vooruitgang in functionele uitkomst na 3 maanden lijkt grotendeels afhankelijk te zijn van leeradaptatiestrategieën (Kwakkel et al., 2004)(5). Er zijn aanwijzingen dat neurologisch herstel door reorganisatie van de hersenen ter ondersteuning van echt herstel of, als alternatief door compensatie, ook kan plaatsvinden in de subacute en chronische fase na een beroerte (Krakauer, 2006)(8).

Aangezien is aangetoond dat parese van de bovenste ledematen een belangrijke factor is bij het uitvoeren van ADL-activiteiten en sterk gerelateerd is aan onafhankelijkheid in zelfzorg, is er dringend behoefte aan methoden om de functie van paretische bovenste ledematen te verbeteren.

Motorische training, functionele training en het stellen van doelen zijn traditionele revalidatiemethoden die veel worden gebruikt en vaak de behandelingsstandaard zijn voor patiënten met een beroerte.

In de recente Cochrane-review werd geconcludeerd dat robotondersteunde therapie de activiteiten van het dagelijks leven, de armfunctie en de spierkracht van de paretische arm kan verbeteren (Mehrholz, 2018)(9). De belangrijkste voordelen van het gebruik van robotondersteunde therapie zijn het geven van een hoge dosis en intensieve training (Sivan et al., 2011)(10). Door robotondersteunde training kan een groter aantal repetitieve taken op een consistente en beheersbare manier worden geoefend. Het is bekend dat repetitieve taaktraining de Hebbiaanse plasticiteit stimuleert, waarbij de bedrading van paden die toevallig actief zijn, wordt versterkt (Hallett 1999, Hebb 1949)(11,12). Een dosis van meer dan 20 uur repetitieve taaktraining verbetert het motorisch herstel van de bovenste ledematen na een beroerte (Pollock 2014)(13) en daarom heeft robotondersteunde training het potentieel om het armmotorische herstel na een beroerte te verbeteren.

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is het interessegebied en wordt in veel instituten opgenomen in revalidatie na een beroerte. Laagfrequente rTMS (remmende stimulatie, 1 Hz) naar de onaangetaste hemisfeer zou de remmende onbalans tussen hemisferen kunnen normaliseren (Adeyemo et al., 2012)(14). De veiligheids- en toepassingsrichtlijnen van transcraniële magnetische stimulatie werden uitgebreid beoordeeld door Rossi et al. (2009)(15). Er wordt tegengesproken dat er geen effect is van rTMS alleen op handicaps van de bovenste extremiteit (UE), maar rTMS in combinatie met een andere revalidatiebehandeling (ergotherapie, fysiotherapie, motorische training) versterkt het effect van de revalidatiebehandeling alleen met betrekking tot UE-stoornissen. Er is geen sluitend bewijs dat de gecombineerde behandeling (rTMS + conventionele revalidatie) effect heeft op UE-handicaps. Behandelingseffecten zijn beschreven bij patiënten met een acute, subacute en chronische beroerte, hoewel wordt gesuggereerd dat er een gebrek is aan rTMS-onderzoeken in de late subacute fase die Fugl-Meyer Assessment (FMA) gebruikten als uitkomstmaat (van Lieshout, 2019, 27).

In deze individuele casestudy vergelijken de onderzoekers verschillende revalidatiemodules - zelfoefening (baseline), robotondersteunde training, rTMS en intensieve motorische training onder begeleiding van een therapeut, om het gebruik van de paretische hand te verbeteren. In deze studie willen we onderzoeken of er klinisch relevante verbetering is van de beweging of functie van de bovenste extremiteit in verschillende behandelstrategieën en of er een van deze behandelingen is die superieur is aan zelftraining.

Methoden Studieopzet Er is gekozen voor een single-case design omdat het gevoelig is voor individuele verbetering en geschikt is voor een kleinschalig revalidatieonderzoek (Zhan, 2001, Lobo, 2017)(16, 17). Het single-case design dat in deze studie werd gebruikt, bestond uit een baselinefase van 3 weken (fase A), 3 verschillende interventiefasen - intensieve begeleide UE-motortraining, rTMS en robotondersteunde UE-training (fase B, C en D in willekeurige volgorde, elk 3 weken), tweede basislijnfase (fase E) en een follow-up van 2 maanden. De basislijnfase omvatte zelfoefeningen zonder aanvullende UE-therapie/(+TAU). De beoordeling werd uitgevoerd voor en na elke fase en na 2 maanden follow-up. Alle deelnemers stemden toe vóór proefprocedures. Deze studie maakt deel uit van de kwaliteitsregisterstudie van de afdeling fysische geneeskunde en revalidatie in Satasairaala (The West Coast Quality Register https://www.lansirannikonlaaturekisteri.fi) en de proef werd goedgekeurd door Satasairaala (SATSHP/697/13.01/2020 ).

Deelnemers Alle patiënten werden behandeld op de revalidatieafdeling van Satasairaala met een multidisciplinair revalidatieteam na acute behandeling met de diagnose beroerte en hadden opmerkelijke UE-parese. Na ontslag werden alle patiënten opgevolgd in de polikliniek revalidatie en kreeg iedereen een individueel revalidatieplan. Tijdens het ziekenhuisverblijf en de follow-up werd de verbetering van de algehele functie en in het bijzonder de UE-functie beoordeeld. Patiënt werd aangeboden om deel te nemen aan het onderzoek wanneer de functionele verbetering van de UE aanzienlijk was vertraagd of gestopt (om snelle spontane verbetering uit te sluiten), patiënt voldeed aan de inclusiecriteria en vrijwillig wilde deelnemen.

Interventies Herhaalde transcraniële magnetische stimulatie Deelnemers kregen 15 sessies (15 dagelijkse sessies - maandag tot en met vrijdag) actieve rTMS over het 'hotspot' M1-gebied van de onaangetaste hemisfeer, wat leidde tot een respons in de contralaterale thenar-spier met behulp van het Visor2-navigatiesysteem en MagstimRapid -magnetic stimulator. "Hot spot"-lokalisatie werd uitgevoerd door stimulatie met een intensiteit van 50%:n en vond het maximale responsgebied, waar de spoel werd geplaatst met behulp van de navigatorcursor. De motordrempel werd gevonden met behulp van de Maximum-Likelihood Strategy-algoritme van het MTAT-systeem.

Laagfrequente rTMS werd toegepast bij een intensiteit van 80-90% rustmotordrempel (rMT), 1 Hz, 600+600 pulsen, met een pauze van 10 minuten. De intensiteit werd verhoogd na elke 2-3 behandelingen om de motorische drempel op 90% te houden.

Robotondersteunde therapie Dit werd geleverd met behulp van het robotgymsysteem van Diego en Pablo (Tyromotion GmBH). Deelnemers krijgen robotondersteunde training gedurende maximaal 60 minuten per dag, vier dagen per week gedurende 3 weken, naast de gebruikelijke zorg. Robotische apparaten maken interactieve 3D-oefeningen mogelijk, met behulp van een gewichtsreducerend systeem in Diego en fijnmotorische training in Pablo. Oefeningen kunnen een- of tweehandig en/of symmetrisch zijn. Patiënt voert 150-400 herhalingen uit in één therapiesessie. De geschatte tijd is 2-3 minuten per oefengedeelte. Standaard "minimaal" programma bevat 4 spellen: "zwemmen", "schieten", "schip" en "appelboomgaard". De therapeut instrueert de patiënt en stelt de positie van romp en schoudergordel vast.

Verbeterd therapieprogramma voor de bovenste ledematen Er werden oefeningen uitgevoerd met behulp van verschillende objecten voor taakgerichte bewegingen. De therapeut bood waar nodig hulp en moedigde de deelnemers aan om de taken uit te voeren. De training was verdeeld in 3 sessies fijne motoriek en complextraining en 1 sessie schoudergordeltraining en complextraining per week gedurende 3 weken, naast de gebruikelijke zorg. Elke sessie duurt 1 uur en de geschatte tijd is 2-5 minuten voor elk oefengedeelte.

Statistische Analyse Alle statistische analyses worden uitgevoerd in het Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen (SPSS.21). Het alfaniveau voor significantie was vastgesteld op P<0,05. Gegevens tussen groepen worden onderzocht met behulp van variantieanalyse (ANOVA's). Demografische variabelen worden vergeleken met behulp van een t-toets of een chikwadraattoets voor respectievelijk continue en categorische variabelen. ANOVA zal worden gebruikt voor de primaire uitkomstmaat FMA, gewrichtsbeweging, kracht en schouderproprioceptie en de secundaire uitkomstmaten van de HRQoL.

Resultaten Eerdere studies geven aan dat rTMS de UE-motorische functie verbetert in vergelijking met nep-TMS (Hosomi, 28). Er wordt gesuggereerd dat robotondersteunde training iets beter is in vergelijking met conventionele therapie voor de bovenste ledematen wat betreft het verbeteren van de armcapaciteit en activiteiten van het dagelijks leven (Chen, 29). Cochrane-review stelt dat robotondersteunde therapie de activiteiten van het dagelijks leven, de armfunctie en de armspierkracht van overlevenden van een beroerte zou kunnen verbeteren (Mehrholz, 9).