Vaiheittaisen hoitomallin alustava arviointi lievän tai keskivaikean lapsuuden ahdistuneisuuden hoitamiseksi perusterveydenhuollossa

JOHDANTO Ahdistuneisuus on yleisin syy olla yhteydessä ensilinjan mielenterveyden (FLMH) kanssa Ruotsissa. Ahdistuneisuushäiriöihin liittyy kielteisiä vaikutuksia useilla elämänalueilla, kuten koulun toiminnassa, vertaissuhteissa ja perhe-elämässä. Lasten ahdistuneisuushäiriöt ennustavat myös monia haitallisia tulevaisuuden tapahtumia, kuten masennusta, alkoholin ja huumeiden väärinkäyttöä, itsemurhayrityksiä ja taloudellisia ongelmia nuorella aikuisiällä. Lasten ja nuorten ahdistukseen liittyvien näyttöön perustuvien interventioiden (EBI) saatavuuden lisääminen on kiireellinen tehtävä. Nykyään vain harvat elämää häiritsevät lapset ja nuoret käyttävät mielenterveyspalveluita.

CBT on hoito, johon yleensä liittyy pyrkimyksiä muuttaa käyttäytymis- ja ajattelumalleja. Lukuisat tutkimukset ovat löytäneet todisteita CBT:n tehokkuudesta lasten ahdistuneisuuden hoidossa, mutta tyypillisesti nämä hoito-ohjelmat on kehitetty käytettäväksi psykiatrisessa ympäristössä. FLMH-tehtävä keskittyy varhaisiin interventioihin (ehkäisy ja hoito), joita tarjotaan lapsille ja nuorille (ja heidän vanhemmilleen), joilla on lieviä tai keskivaikeita mielenterveysongelmia. Haasteena FLMH-palveluille on ollut löytää potilaiden ja heidän organisaationsa tarpeisiin sopivia ahdistuneisuuslääkkeitä, koska saatavilla olevat EBI:t on arvioitu lähes yksinomaan psykiatrisen alueen (eli erikoissairaanhoidon) sisällä perusterveydenhuollon sijaan. . Tämän ongelman ratkaisemiseksi FLMH-palvelut tarjoavat joskus täyspitkän EBI:n, vaikka se ei sovikaan hyvin perusterveydenhuoltoon (tyypillisesti 10 istunnon CBT-ryhmäohjelma Cool Kids). Tai yleisemmin ne lyhentävät interventiota huolimatta siitä, että empiiristä tukea ei ole siitä, voidaanko tämä tehdä hoidon tehokkuuden säilyttämisellä.

Vain koska interventio on näyttöön perustuva, se ei aina sovi saumattomasti tiettyyn hoitoympäristöön. Konteksti, jossa interventio kehitettiin ja testattiin, eroaa usein olennaisesti kontekstista, jossa sitä sovelletaan. Esimerkiksi henkilöstön koulutus, resurssit ja potilaan ominaisuudet voivat olla erilaisia. Nämä erot terveydenhuollon kontekstien välillä tarkoittavat, että EBI:t on usein mukautettava sopimaan uuteen kontekstiin. FLMH-ohjeissa CBT on suositeltu toimenpide lasten ja nuorten ahdistuneisuuteen. Nämä ohjeet viittaavat kuitenkin tutkimuksiin kattavista interventioista, jotka sisältävät tyypillisesti kymmenen tai useamman istunnon ja jotka on kehitetty lapsille, joilla on ilmeisiä kliinisiä häiriöitä. Näin ollen CBT:n tarjoaminen FLMH:ssa merkitsee dilemmaa, joka koskee sitä, missä määrin interventiossa on noudatettava alkuperäistä versiota ja missä määrin muutoksia resurssien rajoituksiin ja paikallisen hoitokontekstin mahdollisuuksiin voidaan tehdä hoidon hyväksyttävyyden säilyessä. ja tehokkuus.

Viime aikoina tutkijat ovat käyttäneet strukturoitua yhteisluovaa lähestymistapaa kehittääkseen CBT-interventiota FLMH:lle valmistellessaan nykyistä projektia. Tutkijat ovat pitäneet työpajoja lapsuuden ahdistuneisuuden CBT-asiantuntijoiden sekä kolmen FLMH-yksikön lääkäreiden ja päälliköiden kanssa. Tutkijat ovat myös haastatelleet vanhempia, joilla on kokemusta osallistumisesta (yhdessä lapsensa kanssa) lapsuuden ahdistuksen CBT:hen. Näiden tietojen perusteella tutkijat ovat kehittäneet hoidon nimeltä "Askel askeleelta", vaiheittaisen hoidon lähestymistavan ahdistuksen hoitoon perusterveydenhuollossa. Viime kuukausien aikana tutkijat ovat myös alustavasti testanneet Step-by-Step -hankkeen hyväksyttävyyden, asianmukaisuuden ja toteutettavuuden yhdessä FLMH-yksikössä, mukaan lukien 4 osallistujaa. Terapeuttien, osallistuvien lasten ja omaishoitajien kanssa suoritettiin yksilölliset laadulliset haastattelut intervention päätyttyä. Haastatteluaineisto analysoitiin temaattisella analyysillä.

TAVOITTEET Tämän tutkimusprojektin yleisenä tavoitteena on lisätä näyttöön perustuvien psykologisten hoitojen saatavuutta perusterveydenhuollossa hoidettaville ahdistuneille lapsille.

Ensisijainen tavoite: Testaa Step-by-Step-hoitoa verrattuna Cool Kidsiin (näyttöön perustuva hoito) satunnaistetussa pilottitutkimuksessa (N=36) tutkimussuunnitelman toteutettavuuden selvittämiseksi.

Toissijainen tavoite: Antaa alustavia tietoja hyväksyttävyydestä ja kliinisestä tehosta.

HANKKEEN KUVAUS Kontrolliryhmän perustelut: Kontrollitilan tyypin valinta psykologista interventiota koskevassa tutkimuksessa riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien sairaus ja sen ominaisuudet, kehitysvaihe, tutkimuksen tarkoitus ja käytettävissä olevat resurssit. Tutkijat päättivät Cool Kidsistä seuraavista syistä: (a) Tutkijat ovat kiinnostuneita vertaamaan Step-by-Step-versiota Cool Kidsiin nähdäkseen tulevassa suuremmassa tutkimuksessa, onko Step-by-Step huonompi kuin (a) kattava) näyttöön perustuva hoito. (b) Cool Kids on Ruotsissa käytetyin lasten ahdistuksen hoitomuoto (sekä perusterveydenhuollossa että lasten ja nuorten psykiatriassa). (c) Jonotuslista ei olisi eettinen valinta, koska lasten ahdistuneisuuteen on saatavilla tehokkaita hoitovaihtoehtoja.

Study Setting: Hanke sijoitetaan neljään FLMH-yksikköön Ruotsissa.

Tehoanalyysi: Tutkimuksen tavoitteena on arvioida toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä. Tutkijat eivät ole tehneet tilastollista teholaskentaa, sillä tutkijat eivät aio käyttää analyyseissä päättelytilastoja. Mukana on 36 osallistujaa, mikä tarkoittaa kolmea Step-by-Step -ryhmää ja kolmea Cool Kids -ryhmää. Tutkijat pitävät tätä lapsimäärää sopivana laajan kuvan saamiseksi toteutettavuudesta ja hyväksyttävyydestä. Tutkimus tehdään eri FLMH-yksiköissä, joita tutkijat pitävät tärkeänä arvioitaessamme tutkimussuunnitelmamme toteutettavuutta.

Tiedonkeruu: Väestötiedot (esim. ikä, sukupuoli, omaishoitajien koulutustaso, omaishoitajien ja lasten syntymämaa) kerätään lähtötilanteessa ja niistä tehdään kuvaileva yhteenveto otosominaisuuksissa. Kokeilun toteutettavuustiedot (esim. rekrytoitujen osallistujien määrä, toimenpiteiden valmistumisasteet ja arvioinnit) kerätään ja niistä tehdään yhteenveto kuvaavien tilastojen avulla. Koulutettu FLMH-terapeutti hoitaa lääkärin arvioiman ahdistuksen lähtötilanteessa ennen satunnaistamista. Intervention jälkeisenä aikana (määritelty 12 viikon kuluttua toimenpiteen alkamisesta) lääkärin arvioiman ahdistuneisuuden suorittaa koulutettu arvioija, joka on sokeutunut hoidon kohdentamiseen. Lasten ja vanhempien arvioima ahdistuneisuus arvioidaan lähtötilanteessa ja 12 viikon kuluttua toimenpiteen aloittamisesta.

Seulonta- ja rekrytointimenettelyt: Ensimmäisellä käynnillä FLMH-yksiköllä hoitaja(t) ja lapsi tapaavat terapeutin. Tyypillisesti terapeutti kerää tietoa lapsen sairaushistoriasta (mukaan lukien mahdolliset aiemmat mielenterveysongelmat), arvioi mielenterveyshäiriön vakavuutta ja lapsen globaalia toimintaa. Jos kelpoisuuskriteerit täyttyvät, lapsi ja huoltaja(t) saavat kirjallista ja suullista tietoa tutkimuksesta ja heillä on mahdollisuus esittää kysymyksiä tutkimuksesta. Jos olet kiinnostunut osallistumaan, kaikilta huoltajilta ja lapselta hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus. Jos potilaat eivät ole oikeutettuja osallistumaan tai eivät ole kiinnostuneita osallistumaan, heille tarjotaan säännöllistä hoitoa FLMH-yksikössä (johon voi sisältyä Cool Kids -ohjelma tai ei-manualisoitu yksilöllinen CBT). Jos on tarvetta ottaa yhteyttä erikoispsykiatriseen hoitoon ja/tai muihin organisaatioihin kuin FLMH:iin (eli sosiaalipalveluihin tai kouluun), perheet ohjataan FLMH-yksiköiden vakiorutiinien mukaisesti.

Satunnaistaminen, ilmoittautuminen ja peittäminen: Osallistujat satunnaistetaan suhteessa 1:1 Step-by-Step- tai Cool Kidsiin. Satunnaistamisen ja peittämisen suorittaa tutkimusryhmän tutkija, joka ei ole mukana tutkimuksen kliinisissä näkökohdissa. Jokainen FLMH-yksikkö saa 12 suljettua kirjekuorta, joissa on kuusi Step-by-Step- ja kuusi Cool Kids -kohdetta, jotka on numeroitu välillä 1-12. Tutkijat käyttävät lohkosatunnaistusta, jonka lohkokoot (satunnaisesti vaihtelevat) ovat 2 ja 4. Satunnaistaminen luodaan käyttämällä tietokoneen satunnaislukugeneraattoria.

Koulutus ja seuranta: Kaikki arvioijat/terapeutit saavat riittävän koulutuksen ennen kokeen alkamista. Arvioijat (eli kaikki FLMH-yksiköiden arvioijat ja seuranta-arvioijat) ovat saaneet PARS-koulutuksen tohtoriopiskelija ja psykologi Albin Isakssonilta. Cool Kids -terapeutit ovat saaneet 2 päivän koulutuksen Skånen sertifioidulta "kouluta kouluttajia" Skånen lasten ja nuorten psykiatrialta. Step-by-Step-terapeutit ovat saaneet Gustavsbergin terveyskeskuksen psykologien puolen päivän koulutuksen (joilla on kokemusta Step-by-Step-testauksesta pienimuotoisessa testauksessa). Hoito-ohjeiden noudattaminen arvioidaan riippumattoman arvioinnin perusteella, jossa valitaan satunnaisesti 25 % äänitetuista istunnoista. Protokollarikkomukset kirjataan.

KOKEELMAN PÄÄTTYMINEN Kokeilu päättyy, kun lopulliset tiedot (12 viikon arvioinnissa) on kerätty lopullisesta osallistujasta. Osallistujat voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Peruuttamisen jälkeen osallistujia ei vaadita suorittamaan muita toimenpiteitä, mutta heitä pyydetään antamaan ei-pakollinen palaute peruutuksen syystä. Tämä syy (jos annettu) kirjataan raportointia varten. Poistuneita osallistujia ei korvata kokeessa.

Tulosmittauksia ei analysoida ennen koeajan päättymistä, joten ne eivät vaikuta päätöksiin tutkimuksen lopettamisesta. Koska tutkimus tehdään säännöllisen ensilinjan toiminnan puitteissa, potilasturvallisuuteen liittyvien asioiden käsittelyssä noudatetaan ammatillisia velvoitteita ja yksiköiden rutiineja. Jos arvioinnin aikana, meneillään olevan toimenpiteen aikana tai toimenpiteen päättymisen yhteydessä ilmenee eri hoidon tasoisen hoidon tarve (esim. vakavien psykiatristen ongelmien yhteydessä) tai toisen tahon toimenpiteiden tarve (esim. vanhemman pahoinpitelyn vuoksi) ilmenee, väkivallalle tai laiminlyönnille altistuminen) osallistujat ohjataan tai ohjataan asianomaiseen virastoon.

TIETOJEN HALLINTA Kaikessa kokeen tiedonhallinnassa noudatetaan yleistä tietosuoja-asetusta ja hyvää kliinistä käytäntöä.

Tiedonkeruu ja käsittely: Äänitallenteet tallennetaan suojatulle palvelimelle. Pilottitutkimukseen osallistumisen jälkeen jokaiselle osallistujalle annetaan tunnusnumero, joka korvaa nimen ja sosiaaliturvatunnuksen. Koodiavain muodostetaan yhdistämään osallistujan tunnus ja siihen liittyvät tiedot osallistujan henkilötietoihin. Koska tutkimus suoritetaan kliinisessä ympäristössä, muistiinpanot tehdään potilastietoihin vakiorutiinina. Kaikkea tiedonkeruuta valvoo hankkeen vastuullinen tutkija ja tohtoriopiskelija.

BASS: BASS on tiedonkeruutyökalun nimi. BASSia käytetään sekä kliinikon arvioimien/kerättyjen tietojen manuaaliseen syöttämiseen että lasten ja vanhempien raportoimien kyselylomakkeiden etähallintaan (Internetin kautta). Yllä olevasta menetelmästä riippumatta kaikki tiedot menevät samaan tietokantaan.