Indledende evaluering af en trinvis plejemodel til behandling af mild til moderat børneangst i primærpleje

INTRODUKTION Angst er den mest almindelige årsag til kontakt med førstelinje mental sundhed (FLMH) i Sverige. Angstlidelser er forbundet med negative effekter på flere livsområder såsom skolefunktion, kammeratforhold og familieliv. Angstforstyrrelser hos børn forudsiger også en række uønskede fremtidige begivenheder såsom depression, alkohol- og stofmisbrug, selvmordsforsøg og økonomiske problemer i ung voksen alder. At øge adgangen til evidensbaserede interventioner (EBI'er) for børn og unges angst er en presserende opgave. I dag er det kun få børn og unge med livsforstyrrende angst, der benytter sig af mentale sundhedsydelser.

CBT er en behandling, der normalt involverer bestræbelser på at ændre adfærds- og tankemønstre. Talrige undersøgelser har fundet beviser for effektiviteten af ​​CBT i behandlingen af ​​børns angst, men typisk er disse behandlingsprogrammer udviklet til brug i psykiatriske omgivelser. FLMH-opgaven fokuserer på tidlige indsatser (forebyggelse og behandling) leveret til børn og unge (og deres forældre) med milde til moderate psykiske problemer. En udfordring for FLMH-tjenesterne har været at identificere EBI'er for angst, der passer til deres patienters og deres organisations behov, da de tilgængelige EBI'er næsten udelukkende er blevet evalueret inden for det psykiatriske domæne (dvs. specialistpleje) snarere end med primær pleje i tankerne . For at løse dette problem tilbyder FLMH-tjenester nogle gange en fuld-længde EBI, selvom det ikke passer godt ind i den primære pleje (typisk 10 sessions CBT-gruppeprogrammet Cool Kids). Eller mere almindeligt forkorter de interventionen på trods af, at der mangler empirisk støtte til, om dette kan lade sig gøre med opretholdt behandlingseffektivitet.

Bare fordi en intervention er evidensbaseret, passer den ikke altid problemfrit ind i et bestemt plejemiljø. Den kontekst, hvor interventionen blev udviklet og testet, adskiller sig ofte på væsentlige måder fra den kontekst, hvor den anvendes. For eksempel kan personaleuddannelse, ressourcer og patientkarakteristika være anderledes. Disse forskelle mellem sundhedsvæsenets kontekster betyder, at EBI'er ofte skal tilpasses til den nye kontekst. I FLMH-vejledningen er CBT den anbefalede intervention for børn og unges angst. Disse retningslinjer henviser dog til undersøgelser af omfattende interventioner, typisk med ti eller flere sessioner, udviklet til børn med manifeste kliniske lidelser. Tilvejebringelse af CBT inden for FLMH betyder følgelig et dilemma, der handler om, i hvilket omfang interventionen skal overholde den originale version, og i hvilket omfang ændringer som reaktion på ressourcebegrænsninger og muligheder i den lokale plejekontekst kan udføres med bibeholdt behandlingsacceptabilitet. og effektivitet.

For nylig har efterforskerne brugt en struktureret co-creative tilgang til at udvikle en CBT-intervention til FLMH som forberedelse til det aktuelle projekt. Efterforskerne har gennemført workshops med eksperter i CBT til børneangst og med klinikere og ledere af tre FLMH-enheder. Efterforskerne har også interviewet forældre med erfaring med at deltage (sammen med deres barn) i CBT for børneangst. Baseret på denne information har efterforskerne udviklet en behandling kaldet "Step by Step", en trinvis behandlingstilgang til behandling af angst i primærplejen. I løbet af de seneste måneder har efterforskerne også foreløbigt testet acceptabiliteten, hensigtsmæssigheden og gennemførligheden af ​​Step-by-Step på én FLMH-enhed, inklusive 4 deltagere. Individuelle kvalitative interviews blev gennemført med terapeuter, deltagende børn og omsorgspersoner efter endt intervention. Interviewdata blev analyseret ved hjælp af tematisk analyse.

MÅL Det overordnede formål med dette forskningsprojekt er at øge tilgængeligheden til evidensbaserede psykologiske behandlinger til børn med angst behandlet i primærplejen.

Primært mål: At teste Step-by-Step-behandlingen sammenlignet med Cool Kids (en evidensbaseret behandling) i et randomiseret pilotstudie (N=36), for at udforske gennemførligheden af ​​studiedesignet.

Sekundært mål: At levere foreløbige data om acceptabilitet og klinisk effekt.

PROJEKTBESKRIVELSE Kontrolgruppebegrundelse: Valget af type kontroltilstand i et forsøg til en psykologisk intervention vil afhænge af flere faktorer, herunder sygdommen og dens karakteristika, udviklingsfasen, formålet med undersøgelsen og de tilgængelige ressourcer. Efterforskerne besluttede sig for Cool Kids af følgende grunde: (a) Efterforskerne er interesserede i at sammenligne Step-by-Step med Cool Kids for i en fremtidig større undersøgelse at se, om Step-by-Step ikke er ringere end en ( omfattende) evidensbaseret behandling. (b) The Cool Kids er den mest implementerede behandling for børneangst i Sverige (både i primærplejen og i børne- og ungdomspsykiatrien). (c) Venteliste ville ikke være et etisk valg, fordi der er effektive behandlingsmuligheder tilgængelige for angst hos børn.

Studiemiljø: Projektet vil blive placeret på fire FLMH-enheder i Sverige.

Effektanalyse: Formålet med undersøgelsen er at evaluere gennemførlighed og acceptabilitet. Efterforskerne har ikke foretaget nogen beregning af statistisk magt, da efterforskerne ikke har til hensigt at anvende konklusioner i analyserne. Der vil være 36 deltagere med, hvilket vil sige tre Step-by-Step-grupper og tre Cool Kids-grupper. Efterforskerne anser dette antal børn for at være egnet til at få et bredt billede af gennemførlighed og accept. Undersøgelsen vil blive udført på forskellige FLMH-enheder, som efterforskerne anser for vigtige for at vurdere gennemførligheden af ​​vores undersøgelsesdesign.

Dataindsamling: Demografiske oplysninger (f.eks. alder, køn, omsorgspersoners uddannelsesniveau, fødeland for omsorgspersoner og børn) vil blive indsamlet ved baseline og opsummeret beskrivende i stikprøvekarakteristika. Forsøgsgennemførlighedsdata (f.eks. antal rekrutterede deltagere, gennemførelsesrater for interventionen og vurderinger) vil blive indsamlet og opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik. Klinikervurderet angst vil blive administreret af en uddannet FLMH-terapeut ved baseline før randomisering. Ved postintervention (defineret som 12 uger efter starten af ​​interventionen) vil den klinikervurderede angst blive udført af en uddannet bedømmer, der er blindet for behandlingstildeling. Børn- og forældrevurderet angst vil blive vurderet ved baseline og 12 uger efter starten af ​​interventionen.

Screening og rekrutteringsprocedurer: Ved første besøg på FLMH-enheden møder omsorgsperson(erne) og barnet en terapeut. Terapeuten indsamler typisk information om barnets sygehistorie (herunder potentielle tidligere psykiske problemer) for barnet, vurderer sværhedsgraden af ​​psykisk lidelse og barnets globale funktion. Hvis berettigelseskriterierne er opfyldt, vil barnet og omsorgspersonerne modtage skriftlig og mundtlig information om undersøgelsen og vil få mulighed for at stille spørgsmål om undersøgelsen. Hvis interesseret i at deltage, vil der blive indhentet informeret skriftligt samtykke fra alle omsorgspersoner og barnet. Hvis de ikke er berettigede eller interesserede i at deltage, vil patienter blive tilbudt regelmæssig pleje på FLMH-enheden (som kan omfatte Cool Kids-programmet eller ikke-manualiseret individuel CBT). Hvis der er behov for kontakt til specialiseret psykiatrisk pleje og/eller andre organisationer end FLMH (dvs. socialforvaltningen eller skolen) henvises familier efter standardrutiner på FLMH-enhederne.

Randomisering, tilmelding og maskering: Deltagerne vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til Step-by-Step eller Cool Kids. Randomisering og maskeringsprocedurer vil blive udført af en forsker i forskningsgruppen, der ikke er involveret i de kliniske aspekter af undersøgelsen. Hver FLMH-enhed modtager 12 forseglede kuverter med seks Step-by-Step og seks Cool Kids-tildelinger nummereret mellem 1-12. Efterforskerne vil bruge en blok-randomisering med blokstørrelser (tilfældigt varierende) på 2 og 4. Randomiseringen vil blive genereret ved hjælp af en computer tilfældig talgenerator.

Træning og monitorering: Alle bedømmere/terapeuter vil modtage passende træning inden forsøget starter. Bedømmere (dvs. alle bedømmere ved FLMH-enhederne og opfølgende bedømmere) vil have modtaget undervisning i PARS af den ph.d.-studerende og psykolog Albin Isaksson. Cool Kids terapeuter vil have modtaget en 2-dages uddannelse af skånsk certificeret "train the trainers" ved den skånske børne- og ungdomspsykiatri. Trin-for-trin-behandlere vil have modtaget en halvdagsuddannelse af psykologer på Gustavsbergs sundhedscenter (som har erfaring med at køre Trin-for-trin i mindre test). Overholdelse af behandlingsmanualerne vil blive evalueret ved uafhængig vurdering af et tilfældigt udvalg på 25 % af de lydoptagede sessioner. Protokolbrud vil blive registreret.

AFSLUTNING AF PRØVET Forsøget afsluttes, når de endelige data (ved 12-ugers vurdering) er indsamlet for den endelige deltager. Deltagerne kan til enhver tid trække sig ud af undersøgelsen. Efter tilbagetrækningen vil deltagerne ikke blive bedt om at gennemføre yderligere foranstaltninger, men vil blive bedt om at give uforpligtende feedback vedrørende deres årsag til tilbagetrækningen. Denne årsag (hvis givet) vil blive logget til rapporteringsformål. Udtrukne deltagere vil ikke blive erstattet i forsøget.

Resultatmål vil først blive analyseret i slutningen af ​​forsøgsperioden og vil derfor ikke informere beslutninger om at stoppe forskningen. Da forskningen foregår inden for almindelig førstelinjedrift, følges faglige forpligtelser og enhedernes rutiner for at håndtere problemstillinger vedrørende patientsikkerhed. Hvis der under udredning, under en igangværende indsats eller i forbindelse med afslutning af en indsats opstår behov for pleje på et andet plejeniveau (f.eks. ved alvorlige psykiatriske problemer) eller behov for indsatser fra en anden instans (f.eks. på grund af misbrug fra en forælder) opstår, udsat for vold eller omsorgssvigt) vil deltagerne blive henvist eller henvist til det relevante bureau.

DATASTYRING Alle aspekter af datahåndtering af forsøget vil overholde den generelle databeskyttelsesforordning og god klinisk praksis.

Dataindsamling og håndtering: Lydoptagelser vil blive gemt på en sikker server. Ved optagelse i pilotundersøgelsen tildeles hver deltager et ID-nummer, der erstatter navn og personnummer. Der etableres en kodenøgle til at forbinde deltager-id og tilhørende data til deltagerens personlige data. Da undersøgelsen udføres i et klinisk miljø, laves notaterne i journaler som standard rutine. Al dataindsamling overvåges af den ansvarlige forsker og ph.d.-studerende i projektet.

BASS: BASS er navnet på dataindsamlingsværktøjet. BASS bruges både til manuel indtastning af kliniker vurderet/indsamlet information, samt til fjernadministration (via internettet) af børne- og forældrerapporterede spørgeskemaer. Uanset metoden ovenfor, går alle data ind i den samme database.