Sairaalaa edeltävä inhaloitavan metoksifluraanin ei-kliininen työperäinen altistustutkimus

Tausta:

Kipu on yleinen hätätilanne, joka aiheuttaa noin 40 % ambulanssipuheluista.1 Akuutin kivun tehokas ja turvallinen lievitys ei ole vain tärkeä lääketieteellinen ongelma; vuodesta 2004 lähtien sitä on pidetty perusihmisoikeutena.2 Silti se on usein alihoitoa sekä esisairaalalla että ensiapuosastolla (ED).3,4 Lievittymätön kipu aktivoi aivolisäkkeen ja lisämunuaisen akselia, mikä voi heikentää immuunijärjestelmää ja johtaa infektioon ja huonoon haavan paranemiseen. 5 Sympaattisella aktivaatiolla voi olla negatiivisia vaikutuksia sydän- ja verisuoni-, maha-suoli- ja munuaisjärjestelmiin, mikä altistaa potilaat haittatapahtumille, kuten sydämen iskemialle.5 Lisäksi riittämätön kivunhallinta liittyy fysiologiseen ja psykologiseen stressiin, joka voi vaikuttaa terapiaan ja kuntoutukseen, mikä johtaa potilaan elämänlaadun heikkenemiseen. Ensihoitajat käyttävät laajalti lääkkeitä, kuten ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, ketamiinia, typpioksiduulia ja opiaatteja, akuutin kivun hallintaan. Monet näistä hoidoista vaativat korkeamman tason ensihoitajakoulutusta antaakseen ja vaativat kalliita laitteita, perifeeristä suonensisäistä pääsyä ja analgesian titrausta, mikä voi olla vaikeaa ilman sivuvaikutuksia.

Metoksifluraani kuuluu haihtuvien anestesiakaasujen fluorattujen hiilivetyjen ryhmään, ja se hyväksyttiin äskettäin Kanadassa tajuissaan olevien aikuisten potilaiden trauman aiheuttaman kivun hätälievitykseen. Metoksifluraanilla on analgesia ominaisuuksia pieninä annoksina, ja se imeytyy nopeasti verenkiertoon aiheuttaen kivunlievitystä.14 Tätä inhalaatiokipulääkettä on käytetty laajalti hätätilanteissa Australiassa ja Uudessa-Seelannissa yli 30 vuoden ajan. 13 Potilaat antavat itse pieniannoksista metoksifluraania kipua lievittävinä annoksina, enintään kaksi 3 ml:n annosta 99,9 % metoksifluraania yhdellä annoksella kädessä pidettävän inhalaattorin kautta (vihreä, pillin muotoinen, kertakäyttöinen laite). 8-11 Metoksifluraania lisätään inhalaattoriin yksisuuntaisen venttiilin kautta ja se imeytyy polypropeenisydämen kautta. Koulutetun terveydenhuollon tarjoajan ohjeiden mukaisesti potilas hengittää höyrystyneen nesteen suukappaleen läpi ja uloshengittää takaisin suukappaleeseen. Uloshengitetty metoksifluraani vangitaan inhalaattoriin asennettuun aktiivihiilikammioon (AC) ympäristön ja työperäisen altistumisen minimoimiseksi. Jos tarvitaan voimakkaampaa analgesiaa, potilas voi peittää AC-kammiossa olevan laimennusreiän. In vitro -testit osoittavat, että Penthrox®-inhalaattorin antamat metoksifluraanipitoisuudet voivat saavuttaa huippunsa 0,7 %, kun AC-kammion laimennusreikä on suljettu, ja metoksifluraanipitoisuudet pienenevät noin 20 %, kun laimennusreikä on auki. 12 Se tarjoaa nopean (< 1 minuutti), lyhytaikaisen (30–45 minuutin) kivunlievityksen kuudesta kymmeneen inhalaatioon8 ja sen on osoitettu olevan tehokas ja turvallinen ensihoidossa13–16 sekä pienissä kirurgisissa, radiologisissa ja hammaslääketieteellisissä toimenpiteissä. .9,17

Metoksifluraani otettiin ensimmäisen kerran kliiniseen käyttöön inhalaatioanestesiana vuonna 1960. 18 Sen kliinistä käyttöä anestesiana ei suositeltu 1970-luvun lopusta 1980-luvun alkuun, koska saatavilla oli uudempia anestesia-aineita ja raporttien mukaan annosriippuvaisia ​​munuaisten tubulusvaurioita pitkittyneen altistuksen jälkeen tälle fluoratulle hiilivedylle, jonka uskottiin johtuvan epäorgaanisten aineiden kohonneista tasoista. fluori. 7,8,19 Tämä johti sen käytön vähenemiseen ja sen katoamiseen anestesiakäytännöistä 1970-luvun lopulla ennen kuin se poistettiin vapaaehtoisesti Kanadan ja Yhdysvaltojen markkinoilta 1990-luvulla. 7-9 Metoksifluraania ei kuitenkaan koskaan vedetty pois Australiasta ja Uudesta-Seelannista, missä se on ollut saatavilla Penthrox®-nimellä käytettäväksi pienempinä annoksina nopeavaikutteisena kipulääkkeenä lyhytaikaiseen kivunlievitykseen. Laboratorio- ja kliiniset tiedot pienemmät metoksifluraanin analgeettiset annokset eivät osoittaneet lisääntynyttä munuaistiehyiden vaurion riskiä. Vuodesta 1975 lähtien metoksifluraania on toimitettu yli viisi miljoonaa annosta. Sitä käyttävät ambulanssit, ensiapuhenkilöt ensilinjan analgeettisena aineena ja lyhyissä kirurgisissa toimenpiteissä, kuten kolonoskopioissa, luuydinbiopsioissa ja haavasidosten vaihdossa. Laboratoriotutkimukset ja eräät kliiniset tiedot osoittavat, että pienemmät metoksifluraanin analgeettiset annokset eivät osoittaneet lisääntynyttä munuaistiehyiden vaurion riskiä.

Altistuminen inhaloitaville nukutusaineille arvioidaan yleensä käyttämällä alveolaarista vähimmäispitoisuutta (MAC). Tämä on inhaloitavan anesteetin pitoisuus alveoleissa, jossa 50 % ihmisistä ei liiku vasteena kirurgiseen ärsykkeeseen. ≤2 MAC-tunnin kohdalla metoksifluraani johtaa seerumin fluoridipitoisuuteen ≤40 μmol/L, mikä ei liity munuaistoksisuuteen.20 Nykyinen annossuositus on, että 3 ml:n pullo höyrystetään metoksifluraaniinhalaattoriin ja 3 ml:n annoksen päätyttyä voidaan tarvittaessa käyttää vielä 3 ml. Kuitenkaan ei ole vahvistettu, kuinka usein ensihoitajat voivat käyttää metoksifluraanihoitoa turvallisesti. Tuotemonografiasta potilaan suurin päiväannos 6 ml ja viikko 15 ml metoksifluraania. 8 Potilaiden metoksifluraanihoitoa ei tule toistaa alle 3 kuukauden välein. 8 Pienet metoksifluraaniannoksiset analgeettiset tasot aiheuttavat nykyisten hoitosuositusten mukaisesti 0,6 MAC-tunnin metoksifluraanille altistumisen, mikä tarjoaa 2,7-8-kertaisen munuaistoksisuuden turvamarginaalin. Huolimatta uloshengitetyn metoksifluraanin talteenottavasta aktiivihiilikammiosta, kun ensihoitajat valvovat inhaloitavaa analgesiaa saavia potilaita suljetulla alueella (kuten ambulanssin takana), on mahdollista, että ensihoitaja voi joutua altistumaan metoksifluraanihöyrylle ajoittain. Metoksifluraaniinhalaattorin toistuva käyttö AC-kammion kanssa tai ilman sitä lisää riskiä. Maksaentsyymien, veren ureatypen ja seerumin virtsahappopitoisuuden nousua on raportoitu terveydenhuollon ammattilaisilla, jotka ovat säännöllisesti altistuneet inhaloitaville metoksifluraaneille. 8 Virallista raja-arvoa metoksifluraanin työperäisen altistumisen tasoille ei ole vahvistettu. Suurin 8 tunnin aikapainotettu keskiarvo (TWA) altistustaso 15 ppm johdettiin kuitenkin ekstrapoloimalla nefrotoksisuustiedot nukutetuista potilaista, jotka saavat suuria annoksia metoksifluraania.12 Tämä vertailuarvo on reilusti yli metoksifluraanin hajukynnyksen 0,13-0,19 ppm.12 Vaikka sairaalan henkilökunta valvoo potilaita, jotka käyttävät Penthrox®-inhalaattoreita kipeiden toimenpiteiden aikana, ovat dokumentoineet alhaista metoksifluraanille altistumista, mutta 12,21 tutkimusta puuttuu, jotta sairaanhoitajat olisivat ammatillisesti altistuneet metoksifluraanihöyrylle kuljetuksen aikana ambulanssin pienessä, suljetussa tilassa.

Tutkimusryhmä suoritti toteutettavuustutkimuksen ennen kuin päätti aloittaa tämän laboratoriotutkimuksen ja laajemman kliinisen arvioinnin. Toteutettavuustutkimuksen aikana työperäinen altistuminen arvioitiin todellisessa ympäristössä suostuvien ensihoitajan kanssa. Koska tämä tutkimus suoritettiin pragmaattisesti ambulanssikutsun aikana, tutkimuksessa ei pystytty määrittämään, milloin metoksifluraania aiottiin käyttää. Siitä huolimatta, että ambulansseihin sijoitettiin 30 näytettä, tutkimuksessamme analysoitiin seitsemän näytettä. Kaksi oli kenttätyhjiä (ts. metoksifluraania ei käytetty ensihoitajavuoron aikana) ja kaksi näytettä oli kontrolleja, eivätkä ne olleet koskaan avoimia, mutta käytiin läpi analyysin. Muiden kolmen näytteen antoaika oli 20 minuuttia, 16 minuuttia ja 10 minuuttia. Jokainen näytteenottaja arvioitiin 720 minuutin altistusjaksolla, jolloin keskimääräinen pitoisuus oli 0,0912 ppm (minimi = 0,0147 ja maksimi 0,186 ppm). Mitään altistumista, joka ylittää enimmäisaltistusrajan (MEL) 15 ppm (8 TWA), ei havaittu. Kentän tyhjät näytteet sekä kontrollit kirjasivat <3 ng:ta analysoitaessa. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia ​​muiden tutkimusten12 kanssa, jotka osoittivat höyrynsieppauksen tasot alle 2 ppm:n kattorajan. Frangos et ai. ilmoitti, että lentoapuhoitajan keskimääräinen 8 tunnin TWA-altistus metoksifluraanille oli 0,23 ppm ilman aktiivihiilikammiota suljetussa ambulanssissa ja selvästi alle 15 ppm:n MEL-arvon. 12 Tämä tosielämän tutkimus, joka suoritettiin sairaalaa edeltävässä ympäristössä ambulanssin takana, osoitti, että ensihoitajat altistivat metoksifluraanihöyrylle turvallisen tason. Tämän altistuksen ja metoksifluraanin kumulatiivisen riskin ymmärtämisessä on kuitenkin vielä puutteita, kun sitä annetaan useita kertoja ensihoitajan työvuoron aikana.

II- TAVOITTEET Metoksifluraanin työperäisen altistumisen riski arvioidaan valvotussa laboratorioympäristössä käyttämällä ambulanssia, joka täyttää Ontarion terveysministeriön standardit. 22 Tämä antaa tietoa metoksifluraanin työperäisen altistumisen riskistä ensihoitajalle, sekä toivoen, että sairaanhoitajat antavat useita kertoja eri potilaille saman työvuoron aikana, jotta voidaan varmistaa lääketieteellisen ohjeen laatiminen potilaiden hoidon tukemiseksi ja arvioimiseksi. ja tukea ensihoitajan turvallisuutta.

Tämän ei-kliinisen laboratoriokontrolloidun tutkimuksen tavoitteena on arvioida metoksifluraanin työperäisen altistumisen riskiä suljetun ambulanssin takaosassa, kun otetaan huomioon enimmäisaltistusraja (MEL) 15 ppm (8 tunnin TWA). useita tapahtumia.

III- MENETELMÄT Suunnittelu Tämä on toisen vaiheen, Health Canadan sääntelemä, ei-kliininen työperäisen altistuksen laboratoriotutkimus, jossa terveet ihmiset hengittävät metoksifluraania ja jonka aikana työperäistä altistumista metoksifluraanille mitataan strategisesti sijoitetuilla näytteenottimilla (aktiivinen ja passiivinen) ennalta asetettu protokolla, joka sisältää yksittäisiä ja useita peräkkäisiä tapahtumia.

Asetus Tutkimus suoritetaan ministeriön hyväksymän ambulanssin takaosassa, jossa Ontarion maakunnan maaambulanssi- ja hätäapustandardin (REF) mukaan se edellyttää, että ilmanvaihtojärjestelmä(t) pystyvät tarjoamaan täydellisen ympäristön ilmanvaihdon ajoneuvoa 2,5 minuutin välein ajoneuvon ollessa paikallaan. Ilmanvaihtoa on ohjattava erikseen kussakin osastossa.22 Kuljettajan ja potilastilan likimääräinen kuutiotilavuus on 15 m3. Etu- ja takaosasto on erotettu laipiolla, jossa on viestintäikkuna kuljettajan ja potilastilan välillä.

Osallistujien rekrytointi Selkeä (maallikko) englanninkielinen postaus kehitetään Ottawa Hospital Research Instituten (OHRI) mallin avulla. Ottawan sairaalan (TOH) yrityksen sosiaalinen media ja työskentely OHRI:n median kanssa auttavat julisteita ja muita TOH:n saatavilla olevia mainoksia rekrytoimaan kiinnostuneita osallistujia tutkimukseen. Näissä digitaalisissa julkaisuissa on puhelinnumero ja sähköpostiosoite, joista kiinnostuneet osallistujat voivat ottaa yhteyttä tutkimusryhmään. Tutkimusryhmän jäsen ottaa yhteyttä kiinnostuneeseen osallistujaan ja suorittaa ensisijaisen seulontaprosessin ja antaa osallistujan suostumuksen tutkimukseen. Käytetään OHRI:n vakiomuotoista kliinisen tutkimuksen tietoon perustuvaa suostumuslomaketta. Kun suostumus on annettu, tutkimusryhmä lähettää osallistujalle linkin Microsoft Formsilla kehitettyyn osallistujan ilmoittautumislomakkeeseen. Kaikki tutkimukseen osallistujia koskevat tiedot säilytetään suojatulla palvelimella TOH SharePointissa vähintään 15 vuoden ajan, ja ne ovat vain tutkimusryhmän jäsenten saatavilla. Jos osallistuja täyttää ensisijaiset seulontakriteerit, on antanut suostumuksensa ja täyttänyt ilmoittautumislomakkeen, hän siirtyy toissijaiseen (laboratorio)seulontaprosessiin.

Seulonta Osallistujien seulomiseen käytetään vakioprotokollaa. Katso lisätietoja vuokaaviosta (liite 1). Sisäänhengityskapasiteetti ja uloshengitysvaran tilavuus ovat samanlaiset miehillä, joiden ikä on ≥ 18, samoin kuin naisilla ≥ 18,23. Siksi iän ei katsota vaikuttavan harhaan tai vaikutustutkimuksen tuloksiin. Tasainen jakautuminen sukupuolten välillä vapaaehtoisia ilmoittautuessa.