Неклиническое исследование профессионального воздействия вдыхаемого метоксифлурана на догоспитальном этапе

Фон:

Боль является распространенным неотложным состоянием, на которое приходится примерно 40% вызовов скорой помощи.1 Эффективное и безопасное облегчение острой боли является не только важной медицинской проблемой; с 2004 г. оно считается одним из основных прав человека2. Тем не менее, его часто не лечат как на догоспитальном этапе, так и в отделениях неотложной помощи (ED).3,4 Непреодолимая боль активирует гипофизарно-надпочечниковую ось, что может подавить иммунную систему и привести к инфекции и плохому заживлению ран. 5 Симпатическая активация может оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и почечную системы, предрасполагая пациентов к неблагоприятным событиям, таким как сердечная ишемия.5 Кроме того, неадекватное обезболивание связано с физиологическим и психологическим стрессом, который может повлиять на терапию и реабилитацию, что приводит к снижению качества жизни пациента.6 Такие препараты, как нестероидные противовоспалительные препараты, кетамин, закись азота и опиаты, широко используются парамедиками для купирования острой боли.7 Многие из этих методов лечения требуют более высокого уровня парамедицинской подготовки для проведения и требуют дорогостоящего оборудования, периферического внутривенного доступа и титрования анальгезии, что может быть затруднено без побочных эффектов.

Метоксифлуран принадлежит к группе фторированных углеводородов летучих анестезирующих газов и недавно был одобрен в Канаде для экстренного облегчения боли, связанной с травмой, у взрослых пациентов, находящихся в сознании. Метоксифлуран обладает обезболивающими свойствами в низких дозах и быстро всасывается в кровоток, вызывая обезболивание.14 Этот ингаляционный анальгетик широко используется в условиях неотложной помощи в Австралии и Новой Зеландии уже более 30 лет. 13 Низкие дозы метоксифлурана пациенты вводят самостоятельно в обезболивающих дозах, максимум две дозы метоксифлурана 99,9% по 3 мл за один прием с помощью ручного ингалятора (зеленое одноразовое устройство в форме свистка). 8-11 Метоксифлуран добавляется в ингалятор через односторонний клапан и абсорбируется полипропиленовым фитилем. Следуя инструкциям квалифицированного медицинского работника, пациент вдыхает испарившуюся жидкость через мундштук и выдыхает обратно в мундштук. Выдыхаемый метоксифлуран улавливается камерой с активированным углем (AC), установленной на ингаляторе, чтобы свести к минимуму воздействие на окружающую среду и профессиональное воздействие. Если требуется более сильное обезболивание, пациент может закрыть отверстие дилютора в камере АС. Тестирование in vitro показывает, что концентрации метоксифлурана, доставляемые ингалятором Penthrox®, могут достигать пика 0,7%, когда отверстие для разбавления в камере АС закрыто, и концентрации метоксифлурана снижаются примерно на 20%, когда отверстие для разбавителя открыто. 12 Он обеспечивает быстрое (<1 минуты), кратковременное (30-45 минут) обезболивание в течение шести-десяти ингаляций8 и показал свою эффективность и безопасность при оказании неотложной помощи13-16, а также при незначительных хирургических, радиологических и стоматологических процедурах. .9,17

Метоксифлуран был впервые введен в клиническую практику в качестве ингаляционного анестетика в 1960 г. 18 Его клиническое использование в качестве анестетика не одобрялось в конце 1970-х - начале 1980-х годов из-за доступности более новых анестетиков и сообщений о дозозависимом повреждении почечных канальцев после длительного воздействия этого фторированного углеводорода, которое, как считается, было вызвано повышенным уровнем неорганических соединений. фтор. 7,8,19 Это привело к сокращению его использования и исчезновению из анестезиологической практики к концу 1970-х, прежде чем он был добровольно отозван с рынков Канады и США в 1990-х. 7-9 Однако метоксифлуран никогда не был отозван в Австралии и Новой Зеландии, где он был доступен как Penthrox® для использования в более низких дозах в качестве быстродействующего анальгетика для кратковременного облегчения боли. Более низкие обезболивающие дозы метоксифлурана в лабораторных и клинических данных не указывали на повышенный риск повреждения почечных канальцев.8 С 1975 года было поставлено более пяти миллионов доз метоксифлурана. Он используется службами скорой помощи, службами экстренного реагирования в качестве обезболивающего средства первой линии и при коротких хирургических процедурах, таких как колоноскопия, биопсия костного мозга и смена раневых повязок. Согласно лабораторным исследованиям и некоторым клиническим данным, более низкие обезболивающие дозы метоксифлурана не указывали на повышенный риск повреждения почечных канальцев.20

Воздействие ингаляционных анестетиков обычно оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Это концентрация вдыхаемого анестетика в альвеолах, при которой 50% людей не двигаются в ответ на хирургический стимул. При ≤2 МАК-часах метоксифлуран приводит к концентрации фторида в сыворотке ≤40 мкмоль/л, что не связано с почечной токсичностью.20 Текущая рекомендация по дозировке: флакон объемом 3 мл испаряется в ингаляторе с метоксифлураном, и по окончании дозы 3 мл при необходимости можно использовать еще 3 мл. Однако частота, с которой фельдшеры могут безопасно использовать лечение метоксифлураном, не установлена. Из монографии продукта максимальная суточная доза пациента составляет 6 мл, а еженедельная — 15 мл метоксифлурана. 8 Курс лечения больных метоксифлураном не следует повторять с интервалом менее 3 мес. 8 Низкие дозы метоксифлурана в качестве анальгетика в соответствии с текущими рекомендациями по лечению приводят к экспозиции метоксифлурана в 0,6 ПДК-час, что обеспечивает 2,7-8-кратный предел безопасности почек для почечной токсичности. Несмотря на камеру с активированным углем для улавливания выдыхаемого метоксифлурана, когда парамедики наблюдают за пациентами, получающими ингаляционную анальгезию в ограниченном пространстве (например, в задней части машины скорой помощи), возможно, что парамедик может испытывать периодическое воздействие паров метоксифлурана. Многократное использование ингалятора метоксифлурана с камерой переменного тока или без нее создает дополнительный риск. Сообщалось о повышении уровня ферментов печени, азота мочевины в крови и мочевой кислоты в сыворотке у медицинских работников, регулярно подвергающихся воздействию ингаляционных продуктов метоксифлурана. 8 Официальный предел уровней профессионального воздействия метоксифлурана не установлен. Тем не менее, максимальный 8-часовой средневзвешенный уровень воздействия (TWA) в 15 частей на миллион был получен на основе экстраполяции данных о нефротоксичности у анестезированных пациентов, получавших высокие дозы метоксифлурана.12 Этот критерий намного выше порога запаха метоксифлурана 0,13-0,19. 12 частей на миллион В то время как персонал больницы, наблюдающий за пациентами, использующими ингаляторы Penthrox® во время болезненных процедур, задокументировал низкие уровни воздействия метоксифлурана, отсутствуют исследования 12,21, чтобы сообщить о профессиональном воздействии паров метоксифлурана на медработников во время транспортировки в небольшом закрытом пространстве машины скорой помощи.

Исследовательская группа провела технико-экономическое обоснование, прежде чем принять решение о проведении этого лабораторного исследования и более масштабной клинической оценки. В ходе технико-экономического обоснования профессиональное облучение оценивалось в реальных условиях с согласия парамедиков. Поскольку это исследование было проведено прагматично во время вызовов скорой помощи, исследование не смогло определить, когда будет использоваться метоксифлуран. Поэтому, несмотря на то, что 30 образцов были помещены в машины скорой помощи, в нашем исследовании было проанализировано семь образцов. Два поля были пустыми (т.е. во время смены фельдшера метоксифлуран не использовался), а два образца были контрольными и никогда не открывались, но прошли анализ. Для остальных трех образцов время введения составляло 20 минут, 16 минут и 10 минут. Каждый пробоотборник оценивали в течение 720-минутного периода воздействия, в результате чего средняя концентрация составила 0,0912 частей на миллион (минимум = 0,0147 и максимум 0,186 частей на миллион). Не было отмечено воздействия выше максимального предела воздействия (MEL) в 15 частей на миллион (8 TWA). Пустые поля, а также контроли записали <3 нг при анализе. Эти результаты согласуются с другими исследованиями12, которые показали уровни улавливания паров ниже предельного уровня в 2 промилле. Франгос и др. сообщил, что среднее 8-часовое воздействие метоксифлурана TWA на летных парамедиков составляет 0,23 промилле без камеры с активированным углем в закрытой машине скорой помощи и значительно ниже MEL, равного 15 промилле. 12 Это реальное исследование, проведенное на догоспитальном этапе в задней части машины скорой помощи, показало, что уровни воздействия паров метоксифлурана на медработников значительно ниже безопасных. Тем не менее, все еще существует пробел в понимании этого воздействия и кумулятивного риска многократного введения метоксифлурана в течение смены фельдшера.

II- ЦЕЛИ Риск воздействия метоксифлурана на рабочем месте будет оцениваться в контролируемых лабораторных условиях с использованием машины скорой помощи, соответствующей стандартам Министерства здравоохранения Онтарио. 22 Это будет информировать о риске профессионального воздействия метоксифлурана на медработников, а также, в надежде сообщить о риске многократного введения парамедиками разным пациентам в течение одной смены, чтобы гарантировать, что медицинская директива может быть создана для поддержки ухода за пациентами и оценки и поддерживать парамедицинскую безопасность.

Целью этого неклинического лабораторно-контролируемого исследования является оценка риска профессионального воздействия метоксифлурана в задней части закрытой машины скорой помощи с учетом максимального предела воздействия (MEL) 15 частей на миллион (8-часовой TWA) с однократным и несколько событий.

III- МЕТОДЫ Дизайн Это другой этап, регулируемый Министерством здравоохранения Канады, неклиническое лабораторное исследование профессионального воздействия, в котором здоровые люди будут вдыхать метоксифлуран, и во время которого профессиональное воздействие метоксифлурана будет измеряться с помощью стратегически расположенных пробоотборников (активных и пассивных) в соответствии с предварительно установленный протокол, включая одиночные и множественные последовательные события.

Обстановка Исследование будет проводиться в задней части машины скорой помощи, утвержденной министерством, где, в соответствии со стандартом наземной скорой помощи и экстренного реагирования провинции Онтарио (REF), требуется, чтобы система(ы) вентиляции была способна обеспечить полную смену окружающего воздуха в помещении. автомобиль каждые 2,5 минуты при неподвижном автомобиле. Вентиляция должна регулироваться отдельно в каждом отсеке.22 Примерный объем кубических метров в отделении водителя и пациента составляет 15 м3. Передний и задний отсеки разделены перегородкой с окном связи между отделением водителя и палатой пациентов.

Набор участников Будет разработано сообщение на простом (непрофессиональном) языке на английском языке с использованием шаблона Исследовательского института больницы Оттавы (OHRI). Корпоративные социальные сети Оттавской больницы (TOH) и работа со средствами массовой информации OHRI помогают с помощью плакатов и другой доступной рекламы TOH для привлечения заинтересованных участников в исследование. Эти цифровые публикации будут иметь номер телефона и адрес электронной почты, чтобы заинтересованные участники могли связаться с исследовательской группой. Член исследовательской группы свяжется с заинтересованным участником, завершит процесс первичного скрининга и даст согласие на участие участника в исследовании. Будет использоваться стандартная форма информированного согласия для клинического исследования от OHRI. После получения согласия исследовательская группа отправит участнику ссылку на форму регистрации участника, разработанную с использованием Microsoft Forms, для заполнения. Вся информация об участниках исследования будет храниться на защищенном сервере TOH SharePoint не менее 15 лет, и доступ к ней будет иметь только члены исследовательской группы. Если участник соответствует критериям первичного скрининга, дал согласие и заполнил регистрационную форму, он перейдет к процессу вторичного (лабораторного) скрининга.

Скрининг Будет использоваться стандартный протокол для скрининга участников. Подробнее см. блок-схему (приложение 1). Емкость вдоха и резервные объемы выдоха одинаковы у мужчин в возрасте ≥18 лет и у женщин в возрасте ≥18 лет.23 Таким образом, возраст не считается предвзятым или влияет на результаты исследования. Равное распределение по полу при наборе добровольцев.