Niekliniczne badanie narażenia zawodowego na wziewny metoksyfluran przedszpitalny

Tło:

Ból jest częstym stanem nagłym, który jest przyczyną około 40% wezwań karetki pogotowia1. Skuteczne i bezpieczne uśmierzanie ostrego bólu to nie tylko ważny problem medyczny; od 2004 r. jest uważane za podstawowe prawo człowieka.2 Jednak często jest niedostatecznie leczona zarówno w warunkach przedszpitalnych, jak i na oddziałach ratunkowych (SOR).3,4 Nieuśmierzany ból aktywuje oś przysadka-nadnercza, co może osłabić układ odpornościowy i spowodować infekcję i słabe gojenie się ran. 5 Aktywacja układu współczulnego może mieć negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, pokarmowy i nerkowy, predysponując pacjentów do zdarzeń niepożądanych, takich jak niedokrwienie mięśnia sercowego.5 Ponadto nieodpowiednie leczenie bólu wiąże się ze stresem fizjologicznym i psychicznym, który może wpływać na terapię i rehabilitację, powodując pogorszenie jakości życia pacjenta.6 Leki takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, ketamina, podtlenek azotu i opiaty są szeroko stosowane przez ratowników medycznych w leczeniu ostrego bólu.7 Wiele z tych metod leczenia wymaga wyższego poziomu przeszkolenia ratownika medycznego, a także drogiego sprzętu, obwodowego dostępu dożylnego i miareczkowania środka przeciwbólowego, co może być trudne bez wywoływania skutków ubocznych.

Metoksyfluran należy do grupy fluorowanych węglowodorów lotnych gazów anestetycznych i został niedawno zatwierdzony w Kanadzie do doraźnego łagodzenia bólu związanego z urazem u przytomnych dorosłych pacjentów. Metoksyfluran ma właściwości przeciwbólowe w niskich dawkach i jest szybko wchłaniany do krwioobiegu, powodując działanie przeciwbólowe.14 Ten wziewny środek przeciwbólowy jest szeroko stosowany w stanach nagłych w Australii i Nowej Zelandii od ponad 30 lat. 13 Niskie dawki metoksyfluranu są podawane przez pacjentów samodzielnie w dawkach przeciwbólowych, maksymalnie dwie dawki metoksyfluranu 99,9% po 3 ml, w pojedynczym podaniu za pomocą ręcznego inhalatora (zielone urządzenie jednorazowego użytku w kształcie gwizdka). 8-11 Metoksyfluran jest dodawany do inhalatora przez zawór jednokierunkowy i wchłaniany przez polipropylenowy knot. Postępując zgodnie z instrukcjami przeszkolonego pracownika służby zdrowia, pacjent wdycha odparowaną ciecz przez ustnik i wydycha z powrotem do ustnika. Wydychany metoksyfluran jest wychwytywany przez komorę z węglem aktywnym (AC) zamontowaną na inhalatorze w celu zminimalizowania narażenia środowiskowego i zawodowego. Jeśli wymagane jest silniejsze działanie przeciwbólowe, pacjent może zakryć otwór dilutora w komorze AC. Badania in vitro wykazały, że stężenie metoksyfluranu dostarczane przez inhalator Penthrox® może osiągnąć wartość szczytową 0,7%, gdy otwór rozcieńczalnika w komorze AC jest zamknięty, a stężenie metoksyfluranu zmniejsza się o około 20%, gdy otwór rozcieńczalnika jest otwarty. 12 Zapewnia szybką (<1 minutę), krótkotrwałą (30-45 minut) ulgę w bólu w ciągu sześciu do dziesięciu inhalacji8 i wykazano, że jest skuteczny i bezpieczny w nagłych wypadkach13-16 oraz przy drobnych zabiegach chirurgicznych, radiologicznych i dentystycznych .9,17

Metoksyfluran został po raz pierwszy wprowadzony do praktyki klinicznej jako wziewny środek znieczulający w 1960 roku. 18 Od późnych lat 70. do wczesnych 80. XX wieku odradzano jego kliniczne stosowanie jako środka znieczulającego ze względu na dostępność nowszych środków znieczulających i doniesienia o zależnym od dawki uszkodzeniu kanalików nerkowych po długotrwałym narażeniu na ten fluorowany węglowodór, co uważa się za spowodowane podwyższonym poziomem nieorganicznych fluorek. 7,8,19 Doprowadziło to do jego ograniczonego stosowania i zniknięcia z praktyki anestezjologicznej pod koniec lat 70., zanim został dobrowolnie wycofany z rynków w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych w latach 90. 7-9 Jednak metoksyfluran nigdy nie został wycofany w Australii i Nowej Zelandii, gdzie był dostępny jako Penthrox® do stosowania w mniejszych dawkach jako szybko działający środek przeciwbólowy do krótkotrwałego łagodzenia bólu. W badaniach laboratoryjnych i klinicznych niższe dawki przeciwbólowe metoksyfluranu nie wskazywały na zwiększone ryzyko uszkodzenia kanalików nerkowych.8 Od 1975 roku dostarczono ponad pięć milionów dawek metoksyfluranu. Stosowany jest przez służby ratunkowe, ratowników jako środek przeciwbólowy pierwszego rzutu oraz w krótkich zabiegach chirurgicznych, takich jak kolonoskopie, biopsje szpiku kostnego i zmiana opatrunków. Z badań laboratoryjnych i niektórych danych klinicznych wynika, że ​​mniejsze dawki przeciwbólowe metoksyfluranu nie wskazują na zwiększone ryzyko uszkodzenia kanalików nerkowych.20

Narażenie na wziewne środki znieczulające jest powszechnie oceniane przy użyciu minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC). Jest to stężenie wziewnego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych, przy którym 50% ludzi nie porusza się w odpowiedzi na bodziec chirurgiczny. Przy ≤2 MAC-godzinach metoksyfluran powoduje stężenie fluorków w surowicy ≤40 μmol/l, co nie jest związane z toksycznością dla nerek.20 Aktualne zalecenia dotyczące dawkowania to butelka 3 ml odparowana do inhalatora metoksyfluranu, a po zakończeniu dawki 3 ml w razie potrzeby można użyć kolejnych 3 ml. Nie ustalono jednak częstości, z jaką leczenie metoksyfluranem może być bezpiecznie stosowane przez ratowników medycznych. Z monografii produktu wynika, że ​​maksymalna dzienna dawka dla pacjenta wynosi 6 ml i tygodniowo 15 ml metoksyfluranu. 8 Cyklu leczenia metoksyfluranem u pacjentów nie należy powtarzać w odstępie krótszym niż 3 miesiące. 8 Niskie dawki środka przeciwbólowego metoksyfluranu, zgodnie z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi leczenia, powodują ekspozycję na metoksyfluran wynoszącą 0,6 MAC-godziny, co zapewnia 2,7- do 8-krotny margines bezpieczeństwa nefrologicznego działania toksycznego. Pomimo komory z węglem aktywnym do wychwytywania wydychanego metoksyfluranu, gdy ratownicy medyczni nadzorują pacjentów otrzymujących wziewne środki przeciwbólowe na ograniczonej przestrzeni (np. Wielokrotne użycie inhalatora metoksyfluranu, z komorą AC lub bez, stwarza dodatkowe ryzyko. U pracowników służby zdrowia regularnie narażonych na produkty wziewne metoksyfluranu zgłaszano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, azotu mocznikowego we krwi i kwasu moczowego w surowicy. 8 Nie ustalono formalnego limitu poziomu narażenia zawodowego na metoksyfluran. Jednak maksymalny poziom narażenia ważony w ciągu 8 godzin (TWA) wynoszący 15 ppm został wyprowadzony na podstawie ekstrapolacji danych dotyczących nefrotoksyczności u znieczulonych pacjentów otrzymujących metoksyfluran w dużych dawkach.12 Ten poziom odniesienia znacznie przekracza próg zapachu metoksyfluranu wynoszący 0,13-0,19 ppm.12 Chociaż niskie poziomy narażenia na metoksyfluran zostały udokumentowane przez personel szpitalny nadzorujący pacjentów stosujących inhalatory Penthrox® podczas bolesnych zabiegów, brakuje 12,21 badań, które informowałyby o narażeniu zawodowym ratowników medycznych na opary metoksyfluranu podczas transportu w małej, zamkniętej przestrzeni karetki.

Zespół badawczy przeprowadził studium wykonalności przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu tego badania laboratoryjnego i oceny klinicznej na większą skalę. Podczas studium wykonalności oceniano narażenie zawodowe w rzeczywistych warunkach z udziałem ratowników medycznych. Ponieważ badanie to przeprowadzono pragmatycznie podczas wezwań karetki pogotowia, badanie nie było w stanie określić, kiedy metoksyfluran będzie stosowany. Dlatego pomimo umieszczenia 30 próbek w karetkach pogotowia, w naszym badaniu przeanalizowano siedem próbek. Dwa były pustymi polami (tj. podczas zmiany sanitariusza nie użyto metoksyfluranu), a dwie próbki były kontrolami i nigdy nie były otwarte, ale przeszły analizę. Dla pozostałych trzech próbek czas podawania wynosił 20 minut, 16 minut i 10 minut. Każdy próbnik oceniano w 720-minutowym okresie ekspozycji, co dało średnie stężenie 0,0912 ppm (minimum = 0,0147 i maksimum 0,186 ppm). Nie odnotowano narażenia powyżej maksymalnego limitu narażenia (MEL) wynoszącego 15 ppm (8 TWA). Puste pola, jak również kontrole zarejestrowane <3 ng podczas analizy. Wyniki te są zgodne z innymi badaniami12, które wykazały poziomy wychwytywania oparów poniżej pułapu 2 ppm. Frangos i in. zgłosili, że średnia 8-godzinna ekspozycja na metoksyfluran TWA przez ratowników medycznych wynosiła 0,23 ppm bez komory z węglem aktywnym w zamkniętej karetce i znacznie poniżej MEL wynoszącego 15 ppm. 12 To rzeczywiste badanie, przeprowadzone w warunkach przedszpitalnych z tyłu karetki, wykazało znacznie poniżej bezpiecznego poziomu narażenia ratowników medycznych na opary metoksyfluranu. Jednak nadal istnieje luka w wiedzy na temat zrozumienia tego narażenia i skumulowanego ryzyka wielokrotnego podawania metoksyfluranu podczas zmiany ratownika medycznego.

II- CELE Ryzyko narażenia zawodowego na metoksyfluran zostanie ocenione w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych, przy użyciu karetki spełniającej standardy Ministerstwa Zdrowia Ontario. 22 Pozwoli to poinformować ratowników medycznych o ryzyku narażenia zawodowego na metoksyfluran, a także, mając nadzieję na poinformowanie o ryzyku wielokrotnego podawania przez ratowników medycznych różnym pacjentom podczas jednej zmiany, w celu zapewnienia możliwości stworzenia dyrektywy medycznej w celu wsparcia opieki nad pacjentem i oceny i wspieraj bezpieczeństwo ratowników medycznych.

Celem tego nieklinicznego, kontrolowanego laboratoryjnie badania jest ocena ryzyka, biorąc pod uwagę maksymalny limit narażenia (MEL) wynoszący 15 ppm (8-godzinna TWA), zawodowego narażenia na metoksyfluran w tylnej części zamkniętej karetki z pojedynczymi i wiele wydarzeń.

III- METODY Projekt Jest to druga faza, regulowana przez Ministerstwo Zdrowia Kanady, niekliniczne badanie laboratoryjne narażenia zawodowego, w którym zdrowi uczestnicy będą wdychać metoksyfluran i podczas którego narażenie zawodowe na metoksyfluran będzie mierzone za pomocą strategicznie rozmieszczonych próbników (aktywnych i pasywnych) zgodnie z ustalony protokół, obejmujący pojedyncze i wielokrotne następujące po sobie zdarzenia.

Otoczenie Badanie zostanie przeprowadzone z tyłu zatwierdzonej przez ministerstwo karetki pogotowia ratunkowego, gdzie zgodnie z normą Ontario Provincial Land Ambulance & Emergency Response Standard (REF) wymagane jest, aby system wentylacji był w stanie zapewnić całkowitą zmianę otaczającego powietrza w ciągu pojazd co 2,5 minuty przy statycznym pojeździe. Wentylacja powinna być sterowana oddzielnie w każdym przedziale.22 Przybliżona objętość metra sześciennego w przedziale kierowcy i pacjenta wynosi 15 m3. Przedział przedni i tylny są oddzielone przegrodą z okienkiem komunikacyjnym między przedziałem kierowcy a przedziałem pacjenta.

Rekrutacja uczestników Ogłoszenie w prostym (nieprofesjonalnym) języku zostanie opracowane w języku angielskim, przy użyciu szablonu z Ottawa Hospital Research Institute (OHRI). Korporacyjne media społecznościowe Szpitala Ottawa (TOH) i współpraca z mediami OHRI prowadzi do pomocy przy plakatach i innych dostępnych reklamach TOH w celu rekrutacji zainteresowanych uczestników do badania. Te cyfrowe posty będą zawierały numer telefonu i adres e-mail dla zainteresowanych uczestników, aby mogli skontaktować się z zespołem badawczym. Członek zespołu badawczego skontaktuje się z zainteresowanym uczestnikiem i przeprowadzi wstępny proces przesiewowy oraz wyrazi zgodę na udział uczestnika w badaniu. Wykorzystany zostanie standardowy formularz świadomej zgody na badanie kliniczne od OHRI. Po wyrażeniu zgody zespół badawczy wyśle ​​uczestnikowi łącze do formularza rejestracyjnego uczestnika, opracowanego przy użyciu Microsoft Forms, do wypełnienia. Wszystkie informacje dotyczące uczestników badania będą przechowywane na bezpiecznym serwerze w TOH SharePoint przez co najmniej 15 lat, do którego dostęp mają wyłącznie członkowie zespołu badawczego. Jeśli uczestnik spełni podstawowe kryteria przesiewowe, wyrazi zgodę i wypełni formularz zgłoszeniowy, zostanie przeniesiony do procesu przesiewowego wtórnego (laboratoryjnego).

Badanie przesiewowe Zastosowany zostanie standardowy protokół badania przesiewowego uczestników. Szczegółowe informacje znajdują się w schemacie przepływu (dodatek 1). Pojemność wdechowa i objętości rezerwy wydechowej są podobne u mężczyzn w wieku ≥18 lat, podobnie u kobiet w wieku ≥18,23. W związku z tym wiek nie jest uważany za czynnik obciążający lub wpływający na wyniki badań. Równa dystrybucja między płciami podczas rekrutacji wolontariuszy.