Estudio prehospitalario de exposición ocupacional al metoxiflurano inhalado

Fondo:

El dolor es una emergencia común que es responsable de aproximadamente el 40% de las llamadas de ambulancia.1 El alivio efectivo y seguro del dolor agudo no es solo un problema médico importante; desde 2004 es considerado un derecho humano fundamental.2 Sin embargo, a menudo se trata de forma insuficiente tanto en el entorno prehospitalario como en el servicio de urgencias (SU).3,4 El dolor que no se alivia activa el eje pituitario-suprarrenal, lo que puede suprimir el sistema inmunitario y provocar una infección y una cicatrización deficiente de las heridas. 5 La activación simpática puede tener efectos negativos en los sistemas cardiovascular, gastrointestinal y renal, predisponiendo a los pacientes a eventos adversos como la isquemia cardíaca.5 Además, el manejo inadecuado del dolor se asocia con estrés fisiológico y psicológico, lo que puede afectar la terapia y la rehabilitación, lo que resulta en una disminución de la calidad de vida del paciente.6 Los paramédicos utilizan ampliamente fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos, la ketamina, el óxido nitroso y los opiáceos para controlar el dolor agudo.7 Muchos de estos tratamientos requieren un mayor nivel de capacitación paramédica para administrarlos y requieren equipos costosos, acceso intravenoso periférico y titulación de la analgesia, lo que puede ser difícil sin provocar efectos secundarios.

El metoxiflurano pertenece al grupo de hidrocarburos fluorados de gases anestésicos volátiles y se aprobó recientemente en Canadá para el alivio de emergencia del dolor asociado con traumatismos en pacientes adultos conscientes. El metoxiflurano tiene propiedades analgésicas en dosis bajas y se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo para producir analgesia.14 Este analgésico inhalatorio se ha utilizado ampliamente en situaciones de emergencia en Australia y Nueva Zelanda durante más de 30 años. 13 El metoxiflurano en dosis bajas es autoadministrado por los pacientes en dosis analgésicas, con un máximo de dos dosis de 3 ml de metoxiflurano al 99,9 %, en una sola administración a través de un inhalador manual (un dispositivo verde, con forma de silbato, de un solo uso). 8-11 El metoxiflurano se agrega al inhalador a través de una válvula unidireccional y es absorbido por una mecha de polipropileno. Siguiendo las instrucciones de un proveedor de atención médica capacitado, el paciente inhala el líquido vaporizado a través de la boquilla y exhala de nuevo en la boquilla. El metoxiflurano exhalado es capturado por una cámara de carbón activado (CA) instalada en el inhalador para minimizar la exposición ambiental y ocupacional. Si se requiere una analgesia más fuerte, el paciente puede cubrir el orificio del diluidor en la cámara de CA. Las pruebas in vitro indican que las concentraciones de metoxiflurano administradas por el inhalador Penthrox® pueden alcanzar un máximo de 0,7 % cuando el orificio del diluidor en la cámara de CA está cerrado, y las concentraciones de metoxiflurano se reducen en aproximadamente un 20 % cuando el orificio del diluidor está abierto. 12 Brinda alivio del dolor rápido (<1 minuto), a corto plazo (30-45 minutos) en seis a diez inhalaciones8 y ha demostrado ser eficaz y seguro en la atención de emergencia13-16 y para procedimientos quirúrgicos, radiológicos y dentales menores. .9,17

El metoxiflurano se introdujo por primera vez en la práctica clínica como anestésico por inhalación en 1960. 18 Su uso clínico como anestésico fue desaconsejado a fines de la década de 1970 y principios de la de 1980 debido a la disponibilidad de agentes anestésicos más nuevos y a informes de daño tubular renal relacionado con la dosis después de una exposición prolongada a este hidrocarburo fluorado, que se cree que es causado por niveles elevados de inorgánicos. fluoruro. 7,8,19 Esto condujo a su uso reducido y desaparición de la práctica anestésica a fines de la década de 1970 antes de ser retirado voluntariamente de los mercados de Canadá y Estados Unidos en la década de 1990. 7-9 Sin embargo, el metoxiflurano nunca se retiró en Australia y Nueva Zelanda, donde ha estado disponible como Penthrox® para su uso en dosis más bajas como analgésico de acción rápida para el alivio del dolor a corto plazo. Las dosis analgésicas más bajas de metoxiflurano en los datos clínicos y de laboratorio no indicaron un mayor riesgo de daño tubular renal.8 Desde 1975, se han suministrado más de cinco millones de dosis de metoxiflurano. Es utilizado por los servicios de ambulancia, los socorristas como agente analgésico de primera línea y en procedimientos quirúrgicos breves como colonoscopias, biopsias de médula ósea y cambio de apósitos para heridas. A partir de estudios de laboratorio y algunos datos clínicos, las dosis analgésicas más bajas de metoxiflurano no indicaron un mayor riesgo de daño tubular renal.20

La exposición a los anestésicos inhalados se evalúa comúnmente utilizando la concentración alveolar mínima (MAC). Esta es la concentración de anestésico inhalado dentro de los alvéolos a la que el 50% de las personas no se mueven en respuesta a un estímulo quirúrgico. A ≤2 MAC-horas, el metoxiflurano da como resultado una concentración de fluoruro sérico ≤40 μmol/L que no se asocia con toxicidad renal.20 La recomendación de dosificación actual es vaporizar una botella de 3 ml en el inhalador de metoxiflurano y al terminar la dosis de 3 ml, se pueden usar otros 3 ml, si es necesario. Sin embargo, no se ha establecido la frecuencia con la que los paramédicos pueden utilizar de forma segura el tratamiento con metoxiflurano. De la monografía del producto, la dosis máxima diaria de un paciente de 6 mL y semanal de 15 mL de metoxiflurano. 8 El curso de tratamiento de metoxiflurano para pacientes no debe repetirse en un intervalo de menos de 3 meses. 8 Los niveles analgésicos de metoxiflurano en dosis bajas, de acuerdo con las recomendaciones de tratamiento actuales, dan como resultado una exposición de metoxiflurano de 0,6 MAC-horas, lo que proporciona un margen de seguridad renal de 2,7 a 8 veces mayor para la toxicidad renal. A pesar de la cámara de carbón activado para capturar el metoxiflurano exhalado, cuando los paramédicos supervisan a los pacientes que reciben analgesia inhalada dentro de un área confinada (como la parte trasera de una ambulancia), es posible que un paramédico experimente una exposición intermitente al vapor de metoxiflurano. El uso múltiple del inhalador de metoxiflurano, con o sin la cámara de CA, crea un riesgo adicional. Se han notificado elevaciones de las enzimas hepáticas, el nitrógeno ureico en sangre y el ácido úrico sérico en profesionales sanitarios expuestos regularmente a productos de inhalación de metoxiflurano. 8 No se ha establecido un límite formal con respecto a los niveles de exposición ocupacional al metoxiflurano. Sin embargo, se derivó un nivel máximo de exposición promedio ponderado en el tiempo (TWA) de 8 horas de 15 ppm basado en la extrapolación de datos de nefrotoxicidad de pacientes anestesiados que recibieron altas dosis de metoxiflurano.12 Este punto de referencia está muy por encima del umbral de olor de metoxiflurano de 0,13-0,19 ppm.12 Si bien el personal del hospital que supervisa a los pacientes que usan inhaladores Penthrox® durante procedimientos dolorosos ha documentado niveles bajos de exposición al metoxiflurano, 12,21 faltan estudios para informar sobre la exposición ocupacional de los paramédicos al vapor de metoxiflurano durante el transporte en el espacio pequeño y cerrado de una ambulancia.

El equipo de estudio realizó un estudio de factibilidad antes de decidir embarcarse en este estudio de laboratorio y una evaluación clínica a mayor escala. Durante el estudio de factibilidad, la exposición ocupacional se evaluó en un entorno real con paramédicos autorizados. Debido a que este estudio se realizó de manera pragmática durante las llamadas de ambulancia, el estudio no pudo determinar cuándo se iba a utilizar metoxiflurano. Por lo tanto, a pesar de que se colocaron 30 muestras en ambulancias, nuestro estudio analizó siete muestras. Dos eran campos en blanco (es decir, no se usó metoxiflurano durante el turno de paramédico) y dos muestras fueron controles y nunca se abrieron pero pasaron por análisis. Para las tres muestras restantes, el tiempo de administración fue de 20 minutos, 16 minutos y 10 minutos. Cada muestreador se evaluó en un período de exposición de 720 minutos, lo que resultó en una concentración media de 0,0912 ppm (mínimo = 0,0147 y máximo 0,186 ppm). No se observaron exposiciones por encima del límite máximo de exposición (MEL) de 15 ppm (8 TWA). Los blancos de campo así como los controles registraron <3 ng cuando se analizaron. Estos hallazgos son consistentes con otros estudios12 que mostraron niveles de captura de vapor por debajo del límite máximo de 2 ppm. Frangos et al. informaron una exposición promedio de metoxiflurano TWA de 8 horas por parte de los paramédicos de vuelo de 0,23 ppm sin la cámara de carbón activado dentro de una ambulancia confinada y muy por debajo del MEL de 15 ppm. 12 Este estudio del mundo real, realizado en un entorno prehospitalario en la parte trasera de una ambulancia, mostró niveles muy por debajo de los seguros de exposición al vapor de metoxiflurano para los paramédicos. Sin embargo, todavía hay una brecha en el conocimiento sobre la comprensión de esta exposición y el riesgo acumulativo de metoxiflurano administrado varias veces durante el turno de un paramédico.

II- OBJETIVOS El riesgo de exposición ocupacional al metoxiflurano será evaluado en un ambiente de laboratorio controlado, utilizando una ambulancia que cumpla con los Estándares del Ministerio de Salud de Ontario. 22 Esto informará el riesgo de exposición ocupacional de metoxiflurano a los paramédicos y, con la esperanza de informar el riesgo de múltiples administraciones por parte de los paramédicos a diferentes pacientes durante un solo turno, para garantizar que se pueda crear una directiva médica para apoyar la atención del paciente y evaluar y apoyar la seguridad de los paramédicos.

El objetivo de este estudio no clínico controlado por laboratorio es evaluar el riesgo, considerando un límite máximo de exposición (MEL) de 15 ppm (TWA de 8 horas), de exposición ocupacional de metoxiflurano en la parte trasera de una ambulancia cerrada con pasajeros individuales y múltiples eventos

III- MÉTODOS Diseño Este es un estudio de laboratorio de exposición ocupacional no clínico regulado por Health Canada, en el que participantes humanos sanos inhalarán metoxiflurano y durante el cual se medirá la exposición ocupacional de metoxiflurano a través de muestreadores (activos y pasivos) colocados estratégicamente de acuerdo con un protocolo preestablecido, que incluye eventos consecutivos únicos y múltiples.

Entorno El estudio se llevará a cabo en la parte trasera de una ambulancia aprobada por el ministerio donde, de acuerdo con el Estándar de Respuesta de Emergencia y Ambulancia Terrestre Provincial de Ontario (REF), requiere que los sistemas de ventilación sean capaces de proporcionar un cambio completo de aire ambiental dentro de el vehículo cada 2,5 minutos con el vehículo estático. La ventilación debe controlarse por separado dentro de cada compartimento.22 El volumen aproximado de metros cúbicos en el compartimento del conductor y del paciente es de 15 m3. El compartimiento delantero y trasero están separados por un mamparo con una ventana de comunicación entre el compartimiento del conductor y el compartimiento del paciente.

Reclutamiento de participantes Se desarrollará una publicación en lenguaje sencillo (laico) en inglés, utilizando una plantilla del Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa (OHRI). Las redes sociales corporativas del Hospital de Ottawa (TOH) y el trabajo con los medios de comunicación de OHRI conducen a ayudar con carteles y otra publicidad disponible de TOH para reclutar participantes interesados ​​en el estudio. Estas publicaciones digitales tendrán un número de teléfono y un correo electrónico para que los participantes interesados ​​se comuniquen con el equipo de investigación. Un miembro del equipo de investigación se comunicará con el participante interesado y completará el proceso de selección principal y dará su consentimiento para participar en el estudio. Se utilizará un formulario de consentimiento informado de ensayo clínico estándar de OHRI. Una vez que se completa el consentimiento, el equipo de investigación enviará al participante un enlace a un formulario de inscripción de participantes, desarrollado con Microsoft Forms, para que lo complete. Toda la información sobre los participantes del estudio se mantendrá en un servidor seguro en TOH SharePoint durante un mínimo de 15 años, al que solo podrán acceder los miembros del equipo del estudio de investigación. Si el participante cumple con los criterios de selección primarios, ha dado su consentimiento y ha completado el formulario de inscripción, pasará al proceso de selección secundario (laboratorio).

Selección Se utilizará un protocolo estándar para la selección de los participantes. Ver diagrama de flujo (apéndice 1) para más detalles. La capacidad inspiratoria y los volúmenes de reserva espiratorios son similares entre los hombres de ≥18 años de edad y de manera similar entre las mujeres de ≥18 años.23 Por lo tanto, no se considera que la edad sesgue o afecte los resultados del estudio. Distribución equitativa entre sexos al enrolar voluntarios.