Estudo de exposição ocupacional não clínica pré-hospitalar com metoxiflurano inalado

Fundo:

A dor é uma emergência comum, responsável por aproximadamente 40% das chamadas de ambulância.1 O alívio eficaz e seguro da dor aguda não é apenas um problema médico importante; desde 2004, é considerado um direito humano fundamental.2 No entanto, muitas vezes é subtratado tanto no pré-hospitalar quanto no departamento de emergência (DE).3,4 A dor não aliviada ativa o eixo pituitário-adrenal, que pode suprimir o sistema imunológico e resultar em infecção e má cicatrização de feridas. 5 A ativação simpática pode ter efeitos negativos nos sistemas cardiovascular, gastrointestinal e renal, predispondo os pacientes a eventos adversos, como isquemia cardíaca.5 Além disso, o manejo inadequado da dor está associado ao estresse fisiológico e psicológico, que pode impactar a terapia e a reabilitação, resultando em diminuição da qualidade de vida do paciente.6 Medicamentos como anti-inflamatórios não esteróides, cetamina, óxido nitroso e opiáceos são amplamente utilizados para controlar a dor aguda por paramédicos.7 Muitos desses tratamentos requerem um nível mais alto de treinamento paramédico para serem administrados e requerem equipamentos caros, acesso intravenoso periférico e titulação da analgesia, o que pode ser difícil sem provocar efeitos colaterais.

O metoxiflurano pertence ao grupo de hidrocarbonetos fluorados de gases anestésicos voláteis e foi recentemente aprovado no Canadá para alívio de emergência da dor associada a trauma em pacientes adultos conscientes. O metoxiflurano tem propriedades analgésicas em doses baixas e é rapidamente absorvido pela corrente sanguínea para produzir analgesia.14 Este analgésico inalatório tem sido amplamente utilizado em situações de emergência na Austrália e na Nova Zelândia há mais de 30 anos. 13 O metoxiflurano em baixa dose é autoadministrado pelo paciente em doses analgésicas, no máximo duas doses de 3 mL de metoxiflurano 99,9%, em uma única administração por meio de um inalador portátil (dispositivo verde em forma de apito, de uso único). 8-11 O metoxiflurano é adicionado ao inalador por meio de uma válvula unidirecional e é absorvido por uma mecha de polipropileno. Seguindo as instruções de um profissional de saúde treinado, o paciente inala o líquido vaporizado pelo bocal e expira de volta para o bocal. O metoxiflurano exalado é captado por uma câmara de carvão ativado (AC) instalada no inalador para minimizar a exposição ambiental e ocupacional. Se for necessária uma analgesia mais forte, o paciente pode cobrir o orifício do diluidor na câmara de AC. Testes in vitro indicam que as concentrações de metoxiflurano administradas pelo inalador Penthrox® podem atingir um pico de 0,7% quando o orifício do diluidor na câmara de CA está fechado, e as concentrações de metoxiflurano são reduzidas em aproximadamente 20% quando o orifício do diluidor está aberto. 12 Proporciona alívio da dor rápido (<1 minuto) e de curto prazo (30-45 minutos) em seis a dez inalações8 e tem se mostrado eficaz e seguro em atendimento de emergência13-16 e para pequenos procedimentos cirúrgicos, radiológicos e odontológicos .9,17

O metoxiflurano foi introduzido pela primeira vez na prática clínica como anestésico inalatório em 1960. 18 Seu uso clínico como anestésico foi desencorajado no final dos anos 1970 até o início dos anos 1980 devido à disponibilidade de novos agentes anestésicos e relatos de danos tubulares renais relacionados à dose após exposição prolongada a esse hidrocarboneto fluorado, que se acredita ser causado por níveis elevados de compostos inorgânicos fluoreto. 7,8,19 Isso levou ao seu uso reduzido e desaparecimento da prática anestésica no final da década de 1970, antes de ser voluntariamente retirado do mercado no Canadá e nos Estados Unidos na década de 1990. 7-9 No entanto, o metoxiflurano nunca foi retirado na Austrália e na Nova Zelândia, onde está disponível como Penthrox® para uso em doses mais baixas como analgésico de ação rápida para alívio da dor em curto prazo. As doses analgésicas mais baixas de metoxiflurano em dados laboratoriais e clínicos não indicaram aumento do risco de dano tubular renal.8 Desde 1975, mais de cinco milhões de doses de metoxiflurano foram fornecidas. É usado por serviços de ambulância, socorristas como agente analgésico de primeira linha e em procedimentos cirúrgicos breves, como colonoscopias, biópsias de medula óssea e troca de curativos. A partir de estudos laboratoriais e alguns dados clínicos, doses analgésicas mais baixas de metoxiflurano não indicaram risco aumentado de dano tubular renal.20

A exposição a anestésicos inalatórios é comumente avaliada usando a concentração alveolar mínima (CAM). Esta é a concentração de anestésico inalatório dentro dos alvéolos em que 50% das pessoas não se movem em resposta a um estímulo cirúrgico. Em ≤2 MAC-horas, o metoxiflurano resulta em concentração sérica de flúor ≤40 μmol/L, que não está associada à toxicidade renal.20 A posologia atual é de que o frasco de 3 ml seja vaporizado no inalador de metoxiflurano e ao terminar a dose de 3 ml, pode-se utilizar mais 3 ml, se necessário. No entanto, a frequência com que o tratamento com metoxiflurano pode ser usado com segurança pelos paramédicos não está estabelecida. Da monografia do produto, a dose diária máxima de um paciente de 6 mL e semanalmente 15 mL de metoxiflurano. 8 O curso de tratamento de metoxiflurano para pacientes não deve ser repetido em um intervalo inferior a 3 meses. 8 Níveis analgésicos de metoxiflurano em baixas doses, de acordo com as recomendações atuais de tratamento, resultam em exposição ao metoxiflurano de 0,6 MAC-hora, proporcionando uma margem de segurança renal de 2,7 a 8 vezes para toxicidade renal. Apesar da câmara de carvão ativado para capturar o metoxiflurano exalado, quando os paramédicos estão supervisionando pacientes recebendo analgesia inalada em uma área confinada (como a parte de trás de uma ambulância), é possível que um paramédico experimente exposição intermitente ao vapor de metoxiflurano. O uso múltiplo do inalador de metoxiflurano, com ou sem a câmara AC, cria risco adicional. Elevação das enzimas hepáticas, nitrogênio ureico no sangue e ácido úrico sérico foram relatados em profissionais de saúde regularmente expostos a produtos inalatórios de metoxiflurano. 8 Não foi estabelecido um limite formal em relação aos níveis de exposição ocupacional ao metoxiflurano. No entanto, um nível máximo de exposição média ponderada no tempo de 8 horas (TWA) de 15 ppm foi derivado com base na extrapolação dos dados de nefrotoxicidade de pacientes anestesiados recebendo altas doses de metoxiflurano.12 Esta referência está bem acima do limiar de odor de metoxiflurano de 0,13-0,19 ppm.12 Embora baixos níveis de exposição ao metoxiflurano tenham sido documentados pela equipe do hospital que supervisiona pacientes usando inaladores Penthrox® durante procedimentos dolorosos, 12,21 faltam estudos para informar a exposição ocupacional de paramédicos ao vapor de metoxiflurano durante o transporte no espaço pequeno e fechado de uma ambulância.

A equipe de estudo realizou um estudo de viabilidade antes de decidir embarcar neste estudo de laboratório e uma avaliação clínica em larga escala. Durante o estudo de viabilidade, a exposição ocupacional foi avaliada em um ambiente real com paramédicos autorizados. Como este estudo foi conduzido de forma pragmática durante as chamadas de ambulância, o estudo não foi capaz de determinar quando o metoxiflurano seria usado. Portanto, apesar de 30 amostras serem colocadas em ambulâncias, nosso estudo analisou sete amostras. Dois eram campos em branco (ou seja, nenhum metoxiflurano foi usado durante o turno do paramédico) e duas amostras eram controles e nunca foram abertas, mas passaram por análise. Para as três amostras restantes, o tempo de administração foi de 20 minutos, 16 minutos e 10 minutos. Cada amostrador foi avaliado em um período de exposição de 720 minutos, resultando em uma concentração média de 0,0912 ppm (mínimo = 0,0147 e máximo 0,186 ppm). Nenhuma exposição acima do limite máximo de exposição (MEL) de 15 ppm (8 TWA) foi observada. Os campos em branco, bem como os controles, registraram <3ng quando analisados. Esses achados são consistentes com outros estudos12 que mostraram níveis de captura de vapor abaixo do limite máximo de 2 ppm. Frangos et ai. relataram uma média de 8 horas de exposição ao metoxiflurano TWA por paramédicos de voo em 0,23 ppm sem a câmara de carvão ativado dentro de uma ambulância confinada e bem abaixo do MEL de 15 ppm. 12 Este estudo do mundo real, conduzido no ambiente pré-hospitalar na parte de trás de uma ambulância, mostrou níveis bem abaixo dos seguros de exposição ao vapor de metoxiflurano para paramédicos. No entanto, ainda há uma lacuna no conhecimento sobre a compreensão dessa exposição e do risco cumulativo de metoxiflurano administrado várias vezes durante o plantão de um paramédico.

II- OBJETIVOS O risco de exposição ocupacional ao metoxiflurano será avaliado em um ambiente controlado de laboratório, usando uma ambulância que atenda aos padrões do Ministério da Saúde de Ontário. 22 Isso informará o risco de exposição ocupacional de metoxiflurano aos paramédicos, bem como, na esperança de informar o risco de múltiplas administrações por paramédicos a diferentes pacientes durante um único turno, para garantir que uma diretriz médica possa ser criada para apoiar o atendimento ao paciente e avaliar e apoiar a segurança dos paramédicos.

O objetivo deste estudo não clínico controlado por laboratório é avaliar o risco, considerando um limite máximo de exposição (MEL) de 15 ppm (8 horas TWA), de exposição ocupacional de metoxiflurano na parte de trás de uma ambulância fechada com vários eventos.

III- MÉTODOS Projeto Esta é uma outra fase, regulamentada pela Health Canada, estudo laboratorial não clínico de exposição ocupacional, onde participantes humanos saudáveis ​​irão inalar metoxiflurano e durante o qual a exposição ocupacional de metoxiflurano será medida por meio de amostradores estrategicamente posicionados (ativos e passivos) de acordo com um protocolo predefinido, incluindo eventos consecutivos únicos e múltiplos.

Ambiente O estudo será conduzido na parte de trás de uma ambulância aprovada pelo ministério onde, de acordo com o Ontário Provincial Land Ambulance & Emergency Response Standard (REF), requer que o(s) sistema(s) de ventilação seja(m) capaz(es) de fornecer uma mudança completa do ar ambiente dentro o veículo a cada 2,5 minutos com o veículo estático. A ventilação deve ser controlada separadamente dentro de cada compartimento.22 O volume aproximado de metros cúbicos no compartimento do motorista e do paciente é de 15 m3. Os compartimentos dianteiro e traseiro são separados por um anteparo com uma janela de comunicação entre o compartimento do motorista e o compartimento do paciente.

Recrutamento de participantes Será desenvolvida uma postagem em linguagem simples (leia) em inglês, usando um modelo do Ottawa Hospital Research Institute (OHRI). A mídia social corporativa do Ottawa Hospital (TOH) e o trabalho com os líderes de mídia do OHRI para ajudar com pôsteres e outros anúncios disponíveis do TOH para recrutar participantes interessados ​​para o estudo. Essas postagens digitais terão um número de telefone e e-mail para os participantes interessados ​​entrarem em contato com a equipe de pesquisa. Um membro da equipe de pesquisa entrará em contato com o participante interessado e concluirá o processo de triagem primária e consentirá que o participante participe do estudo. Um formulário de consentimento informado de ensaio clínico padrão do OHRI será usado. Assim que o consentimento for concluído, a equipe de pesquisa enviará ao participante um link para um formulário de inscrição do participante, desenvolvido usando o Microsoft Forms, para preenchimento. Todas as informações sobre os participantes do estudo serão mantidas em um servidor seguro no TOH SharePoint por um período mínimo de 15 anos, acessível apenas pelos membros da equipe do estudo de pesquisa. Se o participante atender aos critérios de triagem primária, consentir e preencher o formulário de inscrição, ele passará para o processo de triagem secundária (laboratorial).

Triagem Será utilizado um protocolo padrão para triagem dos participantes. Consulte o diagrama de fluxo (apêndice 1) para obter detalhes. A capacidade inspiratória e os volumes de reserva expiratória são semelhantes entre homens com idade ≥18 anos e mulheres com ≥18 anos.23 Portanto, a idade não é considerada um viés ou impacto nos resultados do estudo. Distribuição igualitária entre os sexos na inscrição de voluntários.