Přednemocniční neklinická studie pracovní expozice inhalovaného methoxyfluranu

Pozadí:

Bolest je běžnou nouzovou situací, která je zodpovědná za přibližně 40 % volání záchranné služby.1 Účinná a bezpečná úleva od akutní bolesti není jen důležitým lékařským problémem; od roku 2004 je považováno za základní lidské právo.2 Přesto je často nedostatečně léčena jak na přednemocničním, tak na pohotovostním oddělení (ED).3,4 Neuvolněná bolest aktivuje osu hypofýza-nadledviny, což může potlačit imunitní systém a vyústit v infekci a špatné hojení ran. 5 Aktivace sympatiku může mít negativní účinky na kardiovaskulární, gastrointestinální a renální systém, což pacienty predisponuje k nežádoucím příhodám, jako je srdeční ischemie.5 Nedostatečná léčba bolesti je navíc spojena s fyziologickým a psychickým stresem, který může mít dopad na terapii a rehabilitaci, což vede ke snížení kvality života pacienta.6 Léky, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky, ketamin, oxid dusný a opiáty, jsou široce používány záchranáři ke zvládání akutní bolesti.7 Mnohé z těchto léčebných postupů vyžadují vyšší úroveň výcviku zdravotnického záchranáře a vyžadují drahé vybavení, periferní intravenózní přístup a titraci analgezie, což může být obtížné bez vyvolání vedlejších účinků.

Methoxyfluran patří do skupiny těkavých anestetických plynů na bázi fluorovaných uhlovodíků a byl nedávno schválen v Kanadě pro nouzovou úlevu od bolesti spojené s traumatem u dospělých pacientů při vědomí. Methoxyfluran má v nízkých dávkách analgetické vlastnosti a rychle se vstřebává do krevního řečiště, aby vyvolal analgezii.14 Toto inhalační analgetikum se v nouzových situacích v Austrálii a na Novém Zélandu používá již více než 30 let. 13 Nízké dávky methoxyfluranu si pacienti aplikují sami v analgetických dávkách, maximálně ve dvou 3ml dávkách methoxyfluranu 99,9 %, v jedné aplikaci pomocí ručního inhalátoru (zelené zařízení na jedno použití ve tvaru píšťalky). 8-11 Methoxyfluran se do inhalátoru přidává přes jednocestný ventil a je absorbován polypropylenovým knotem. Podle pokynů vyškoleného poskytovatele zdravotní péče pacient vdechne odpařenou tekutinu přes náustek a vydechne zpět do náustku. Vydechovaný methoxyfluran je zachycován komorou s aktivním uhlím (AC) připevněnou k inhalátoru, aby se minimalizovala expozice životního prostředí a při práci. Pokud je vyžadována silnější analgezie, pacient může zakrýt otvor dilutoru na AC komoře. Testování in vitro ukazuje, že koncentrace methoxyfluranu dodávané inhalátorem Penthrox® mohou dosáhnout vrcholu 0,7 %, když je otvor ředidla na komoře AC uzavřen, a koncentrace methoxyfluranu se sníží přibližně o 20 %, když je otvor ředidla otevřený. 12 Poskytuje rychlou (< 1 minutu), krátkodobou (30–45 minut) úlevu od bolesti během šesti až deseti inhalací8 a prokázalo se, že je účinný a bezpečný v neodkladné péči13–16 a při menších chirurgických, radiologických a stomatologických výkonech. .9,17

Methoxyfluran byl poprvé uveden do klinické praxe jako inhalační anestetikum v roce 1960. 18 Od jeho klinického použití jako anestetika se koncem 70. až počátkem 80. let 20. století odrazovalo kvůli dostupnosti novějších anestetik a zprávám o poškození ledvinných tubulárních tubulů souvisejícím s dávkou po dlouhodobé expozici tomuto fluorovanému uhlovodíku, o němž se předpokládá, že je způsobeno zvýšenými hladinami anorganických látek. fluorid. 7,8,19 To vedlo ke snížení jeho používání a vymizení z anestetické praxe koncem 70. let, než byl v 90. letech dobrovolně stažen z trhů v Kanadě a Spojených státech. 7-9 Methoxyfluran však nebyl nikdy stažen v Austrálii a na Novém Zélandu, kde byl dostupný jako Penthrox® pro použití v nižších dávkách jako rychle působící analgetikum pro krátkodobou úlevu od bolesti. Nižší analgetické dávky methoxyfluranu v laboratorních a klinických údajích nenaznačovaly žádné zvýšené riziko renálního tubulárního poškození.8 Od roku 1975 bylo dodáno přes pět milionů dávek methoxyfluranu. Je používán záchrannými službami, prvními záchranáři jako analgetikum první volby a při krátkých chirurgických zákrocích, jako jsou kolonoskopie, biopsie kostní dřeně a výměna obvazů na rány. Z laboratorních studií a některých klinických údajů nižší analgetické dávky methoxyfluranu nenaznačovaly žádné zvýšené riziko renálního tubulárního poškození.20

Expozice inhalačním anestetikům se běžně hodnotí pomocí minimální alveolární koncentrace (MAC). Jedná se o koncentraci inhalovaného anestetika v alveolech, při které se 50 % lidí nepohybuje v reakci na chirurgický stimul. Při ≤ 2 hodinách MAC vede methoxyfluran ke koncentraci fluoridu v séru ≤ 40 μmol/l, což není spojeno s renální toxicitou.20 Současné doporučené dávkování je 3 ml lahvička se odpaří do methoxyfluranového inhalátoru a po dokončení 3 ml dávky lze v případě potřeby použít další 3 ml. Frekvence, s jakou mohou záchranáři bezpečně používat léčbu methoxyfluranem, však není stanovena. Z produktové monografie, maximální denní dávka pro pacienta 6 ml a týdenní 15 ml methoxyfluranu. 8 Léčebný cyklus methoxyfluranem pro pacienty by se neměl opakovat v intervalu kratším než 3 měsíce. 8 Hladiny nízkých dávek analgetika methoxyfluranu v souladu se současnými doporučeními pro léčbu vedou k expozici methoxyfluranu 0,6 MAC hodin, což poskytuje 2,7 až 8násobné rozpětí renální bezpečnosti pro renální toxicitu. I přes komoru s aktivním uhlím k zachycení vydechovaného methoxyfluranu, když záchranáři dohlížejí na pacienty, kteří dostávají inhalační analgezii v uzavřeném prostoru (jako je zadní část sanitky), je možné, že záchranář může zaznamenat občasné vystavení výparům methoxyfluranu. Vícenásobné použití methoxyfluranového inhalátoru, s AC komorou nebo bez ní, vytváří další riziko. U zdravotníků, kteří byli pravidelně vystaveni inhalačním přípravkům s methoxyfluranem, bylo hlášeno zvýšení jaterních enzymů, dusíku močoviny v krvi a sérové ​​kyseliny močové. 8 Formální limit týkající se úrovní pracovní expozice methoxyfluranu nebyl stanoven. Nicméně maximální 8hodinová časově vážená průměrná (TWA) hladina expozice 15 ppm byla odvozena na základě extrapolace údajů o nefrotoxicitě od anestetizovaných pacientů, kteří dostávali vysoké dávky methoxyfluranu.12 Tato referenční hodnota je výrazně nad prahem zápachu methoxyfluranu 0,13-0,19 ppm.12 Zatímco nízké úrovně expozice methoxyfluranu byly dokumentovány nemocničním personálem dohlížejícím na pacienty používající inhalátory Penthrox® během bolestivých procedur, chybí 12,21 studií, které by informovaly o pracovní expozici zdravotníků par methoxyfluranu během přepravy v malém, uzavřeném prostoru sanitky.

Studijní tým provedl studii proveditelnosti, než se rozhodl zahájit tuto laboratorní studii a rozsáhlé klinické hodnocení. Během studie proveditelnosti byla pracovní expozice hodnocena v reálném prostředí se souhlasnými záchranáři. Vzhledem k tomu, že tato studie byla prováděna pragmaticky během volání sanitky, nebyla studie schopna určit, kdy bude methoxyfluran použit. Navzdory tomu, že v sanitkách bylo umístěno 30 vzorků, naše studie analyzovala sedm vzorků. Dvě byly prázdné pole (tj. během zdravotní směny nebyl použit žádný methoxyfluran) a dva vzorky byly kontrolní a nikdy nebyly otevřené, ale prošly analýzou. U zbývajících tří vzorků byla doba podávání 20 minut, 16 minut a 10 minut. Každý vzorkovač byl hodnocen po dobu 720 minut expozice, což vedlo k průměrné koncentraci 0,0912 ppm (minimum = 0,0147 a maximum 0,186 ppm). Nebyly zaznamenány žádné expozice nad maximální limit expozice (MEL) 15 ppm (8 TWA). Prázdné pole stejně jako kontroly zaznamenaly při analýze < 3 ng. Tato zjištění jsou v souladu s jinými studiemi12, které ukázaly úrovně zachycování par pod limitem stropu 2 ​​ppm. Frangos a kol. uvedli, že průměrná 8hodinová TWA expozice methoxyfluranu letovými záchranáři byla 0,23 ppm bez komory s aktivním uhlím v uzavřené ambulanci a hluboko pod MEL 15 ppm. 12 Tato studie v reálném světě, provedená v přednemocničním prostředí v zadní části sanitky, ukázala, že záchranáři jsou vystaveni výparům methoxyfluranu hluboko pod bezpečnou úrovní. Stále však existuje mezera ve znalostech o porozumění této expozici a kumulativnímu riziku opakovaného podávání methoxyfluranu během směny zdravotníka.

II- CÍLE Riziko pracovní expozice methoxyfluranu bude hodnoceno v kontrolovaném laboratorním prostředí za použití sanitky, která splňuje standardy ministerstva zdravotnictví Ontaria. 22 To bude informovat záchranáře o riziku pracovní expozice methoxyfluranu a také v naději, že bude informovat o riziku vícenásobného podání záchranářů různým pacientům během jedné směny, aby bylo zajištěno, že bude možné vytvořit lékařskou směrnici na podporu péče o pacienty a hodnocení a podporovat bezpečnost záchranářů.

Cílem této neklinické laboratorně kontrolované studie je vyhodnotit riziko expozice methoxyfluranu při práci v zadní části uzavřeného sanitního vozu s jednorázovým a více událostí.

III- METODY Design Toto je další fáze, neklinická laboratorní studie pracovní expozice regulovaná organizací Health Canada, kde zdraví lidé budou inhalovat methoxyfluran a během níž bude měřena pracovní expozice methoxyfluranu pomocí strategicky umístěných vzorkovačů (aktivních a pasivních) podle předem nastavený protokol, včetně jedné a více po sobě jdoucích událostí.

Nastavení Studie bude provedena v zadní části sanitky schválené ministerstvem, kde podle standardu Ontario Provincial Land Ambulance & Emergency Response Standard (REF) vyžaduje, aby ventilační systém (systémy) byl schopen zajistit úplnou změnu okolního vzduchu uvnitř vozidlo každé 2,5 minuty se statickým vozidlem. Větrání musí být v každém oddělení řízeno samostatně.22 Přibližný objem krychlových metrů v prostoru pro řidiče a pacienta je 15 m3. Přední a zadní oddíl jsou odděleny přepážkou s komunikačním oknem mezi oddílem řidiče a prostorem pro pacienty.

Nábor účastníků Bude vytvořena srozumitelná (laická) zpráva v angličtině s použitím šablony od Ottawa Hospital Research Institute (OHRI). Firemní sociální média Nemocnice Ottawa (TOH) a práce s médii OHRI vedou k pomoci s plakáty a další dostupnou reklamou TOH při získávání zainteresovaných účastníků do studie. Tyto digitální příspěvky budou mít telefonní číslo a e-mail pro zainteresované účastníky, aby kontaktovali výzkumný tým. Člen výzkumného týmu bude kontaktovat zainteresovaného účastníka a dokončí proces primárního screeningu a dá účastníkovi souhlas k účasti ve studii. Bude použit standardní formulář informovaného souhlasu klinické studie od OHRI. Po dokončení souhlasu zašle výzkumný tým účastníkovi odkaz na registrační formulář účastníka vytvořený pomocí Microsoft Forms k vyplnění. Veškeré informace týkající se účastníků studie budou uchovávány na zabezpečeném serveru na TOH SharePoint po dobu minimálně 15 let, přístupné pouze členům výzkumného studijního týmu. Pokud účastník splní primární screeningová kritéria, souhlasil a vyplnil registrační formulář, postoupí do sekundárního (laboratorního) screeningového procesu.

Screening Pro screening účastníků bude použit standardní protokol. Podrobnosti viz vývojový diagram (příloha 1). Inspirační kapacita a exspirační rezervní objemy jsou podobné u mužů ve věku ≥ 18, podobně u žen ≥ 18.23 Věk se proto nepovažuje za zkreslení nebo dopad výsledků studie. Rovnoměrné rozdělení mezi pohlavími při přijímání dobrovolníků.