Prehospital inhalert metoksyfluran ikke-klinisk yrkeseksponeringsstudie

Bakgrunn:

Smerte er en vanlig nødsituasjon som er ansvarlig for omtrent 40 % av ambulanseanropene.1 Effektiv og trygg lindring av akutte smerter er ikke bare et viktig medisinsk problem; siden 2004 har det blitt ansett som en grunnleggende menneskerettighet.2 Likevel er det ofte underbehandlet både i prehospital og akuttmottak (ED).3,4 Ulindret smerte aktiverer hypofyse-binyreaksen, noe som kan undertrykke immunsystemet og resultere i infeksjon og dårlig sårtilheling. 5 Sympatisk aktivering kan ha negative effekter på kardiovaskulære, gastrointestinale og renale systemer, og disponere pasienter for uønskede hendelser som hjerteiskemi.5 I tillegg er utilstrekkelig smertebehandling assosiert med fysiologisk og psykologisk stress, som kan påvirke terapi og rehabilitering, noe som resulterer i redusert livskvalitet for pasienten.6 Legemidler som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, ketamin, lystgass og opiater er mye brukt for å håndtere akutte smerter av ambulansepersonell.7 Mange av disse behandlingene krever høyere nivå av paramedisinsk opplæring for å administrere, og krever dyrt utstyr, perifer intravenøs tilgang og titrering av analgesi, noe som kan være vanskelig uten å fremkalle bivirkninger.

Metoksyfluran tilhører den fluorerte hydrokarbongruppen av flyktige anestesigasser og ble nylig godkjent i Canada for nødlindring av smerte forbundet med traumer hos bevisste voksne pasienter. Metoksyfluran har smertestillende egenskaper ved lave doser og absorberes raskt i blodet for å produsere smertestillende.14 Dette inhalasjonsanalgetikumet har blitt brukt mye i nødsituasjoner i Australia og New Zealand i over 30 år. 13 Lavdose metoksyfluran administreres selv av pasienter i smertestillende doser, med maksimalt to 3 ml doser metoksyfluran 99,9 %, i en enkelt administrering via en håndholdt inhalator (en grønn, fløyteformet engangsenhet). 8-11 Metoksyfluran tilsettes inhalatoren via en enveisventil og absorberes av en polypropylenveke. Etter instruksjon fra en utdannet helsepersonell inhalerer pasienten den fordampede væsken gjennom munnstykket og puster ut tilbake i munnstykket. Utåndet metoksyfluran fanges opp av et aktivt karbon (AC) kammer montert på inhalatoren for å minimere miljø- og yrkeseksponering. Hvis sterkere analgesi er nødvendig, kan pasienten dekke fortynningshullet på AC-kammeret. In vitro-testing indikerer at metoksyflurankonsentrasjoner levert av Penthrox®-inhalatoren kan nå en topp på 0,7 % når fortynningshullet på AC-kammeret er lukket, og metoksyflurankonsentrasjoner reduseres med ca. 20 % når fortynningshullet er åpent. 12 Den gir rask (<1 minutt), kortvarig (30-45 minutter) smertelindring innen seks til ti inhalasjoner8 og har vist seg å være effektiv og trygg i akuttmottak13-16 og for mindre kirurgiske, radiologiske og tannlege prosedyrer .9,17

Metoksyfluran ble først introdusert i klinisk praksis som et inhalasjonsbedøvelsesmiddel i 1960. 18 Dens kliniske bruk som bedøvelsesmiddel ble frarådet på slutten av 1970-tallet til begynnelsen av 1980-tallet på grunn av tilgjengeligheten av nyere anestesimidler og rapporter om doserelatert skade på nyrene etter langvarig eksponering for dette fluorerte hydrokarbonet, antatt å være forårsaket av forhøyede nivåer av uorganiske stoffer. fluor. 7,8,19 Dette førte til redusert bruk og forsvinning fra anestesipraksis på slutten av 1970-tallet før den frivillig ble trukket tilbake fra markedene i Canada og USA på 1990-tallet. 7-9 Metoksyfluran ble imidlertid aldri trukket tilbake i Australia og New Zealand hvor det har vært tilgjengelig som Penthrox® for bruk i lavere doser som et hurtigvirkende smertestillende middel for kortvarig smertelindring. De lavere smertestillende dosene av metoksyfluran i laboratorie- og kliniske data indikerte ingen økt risiko for nyretubulær skade.8 Siden 1975 har over fem millioner metoksyflurandoser blitt levert. Den brukes av ambulansetjenester, førstehjelpspersonell som førstelinjes smertestillende middel og i korte kirurgiske prosedyrer som koloskopier, benmargsbiopsier og bytte av sårbandasjer. Fra laboratoriestudier og noen kliniske data indikerte lavere analgetiske doser av metoksyfluran ingen økt risiko for nyretubulær skade.20

Eksponering for inhalerte anestetika vurderes vanligvis ved å bruke minimum alveolar konsentrasjon (MAC). Dette er konsentrasjonen av inhalert bedøvelse i alveolene der 50 % av mennesker ikke beveger seg som svar på en kirurgisk stimulus. Ved ≤2 MAC-timer resulterer metoksyfluran i serumfluoridkonsentrasjon ≤40 μmol/L som ikke er assosiert med nyretoksisitet.20 Gjeldende doseringsanbefaling er at 3 ml flaske fordampes inn i metoksyfluraninhalatoren og etter endt dose på 3 ml kan ytterligere 3 ml brukes om nødvendig. Imidlertid er det ikke fastslått hvor ofte metoksyfluranbehandling kan brukes trygt av ambulansepersonell. Fra produktmonografien, en pasients maksimale daglige dose på 6 ml og ukentlig 15 ml metoksyfluran. 8 Behandlingskurset med metoksyfluran for pasienter bør ikke gjentas med et intervall på mindre enn 3 måneder. 8 Lavdose metoksyflurananalgetikanivåer, i samsvar med gjeldende behandlingsanbefalinger, resulterer i metoksyfluraneksponering på 0,6 MAC-timer, noe som gir en 2,7 til 8 ganger nyresikkerhetsmargin for nyretoksisitet. Til tross for det aktiverte karbonkammeret for å fange det utåndede metoksyfluranet, er det mulig at en ambulansepersonell kan oppleve intermitterende eksponering for metoksyflurandamp når ambulansepersonell overvåker pasienter som får inhalert analgesi innenfor et avgrenset område (som baksiden av en ambulanse). Flere bruk av metoksyfluraninhalatoren, med eller uten AC-kammeret, skaper ytterligere risiko. Økning av leverenzymer, urea-nitrogen i blodet og serumurinsyre er rapportert hos helsepersonell som regelmessig har blitt eksponert for inhalasjonsprodukter med metoksyfluran. 8 En formell grense for nivåer av yrkesmessig eksponering for metoksyfluran er ikke etablert. Imidlertid ble et maksimalt 8-timers tidsvektet gjennomsnitt (TWA) eksponeringsnivå på 15 ppm utledet basert på ekstrapolering av nefrotoksisitetsdata fra bedøvede pasienter som fikk høydose metoksyfluran.12 Denne referansen er godt over metoksyfluran luktterskel på 0,13-0,19 ppm.12 Mens lave nivåer av metoksyfluraneksponering har blitt dokumentert av sykehuspersonale som overvåker pasienter som bruker Penthrox®-inhalatorer under smertefulle prosedyrer, mangler 12,21 studier for å informere yrkesmessig eksponering av ambulansepersonell for metoksyflurandamp under transport i det lille, lukkede rommet i en ambulanse.

Studieteamet gjennomførte en mulighetsstudie før de bestemte seg for å ta fatt på denne laboratoriestudien og en større klinisk evaluering. Under mulighetsstudien ble yrkeseksponering vurdert i en reell setting med samtykkende ambulansepersonell. Siden denne studien ble utført pragmatisk under ambulanseanrop, var studien ikke i stand til å fastslå når metoksyfluran skulle brukes. Derfor, til tross for at 30 prøver ble plassert i ambulanser, analyserte vår studie syv prøver. To var feltblanke (dvs. ingen metoksyfluran ble brukt under paramedic-skiftet) og to prøver var kontroller og var aldri åpne, men gikk gjennom analyse. For de resterende tre prøvene var administreringstiden 20 minutter, 16 minutter og 10 minutter. Hver prøvetaker ble evaluert etter en eksponeringsperiode på 720 minutter, noe som resulterte i en gjennomsnittlig konsentrasjon på 0,0912 ppm (minimum=0,0147 og maksimum 0,186 ppm). Ingen eksponeringer over maksimal eksponeringsgrense (MEL) på 15 ppm (8 TWA) ble notert. Feltet blanks samt kontrollene registrert <3ng når analysert. Disse funnene samsvarer med andre studier12 som viste nivåer av dampfangst under takgrensen på 2 ppm. Frangos et al. rapporterte en gjennomsnittlig 8-timers TWA metoksyfluraneksponering av flyparamedikere til å være 0,23 ppm uten det aktive kullkammeret i en innestengt ambulanse og godt under MEL på 15 ppm. 12 Denne virkelige studien, utført i prehospitale omgivelser bak i en ambulanse, viste godt under sikre nivåer av metoksyflurandampeksponering for ambulansepersonell. Imidlertid er det fortsatt et gap i kunnskap om å forstå denne eksponeringen og den kumulative risikoen for metoksyfluran administrert flere ganger i løpet av en ambulansevakt.

II- MÅL Risikoen for yrkesmessig eksponering av metoksyfluran vil bli evaluert i kontrollerte laboratoriemiljøer, ved bruk av en ambulanse som oppfyller Ontario Ministry of Health Standards. 22 Dette vil informere om risikoen for yrkesmessig eksponering av metoksyfluran til paramedikere, samt, i håp om å informere om risikoen for flere administreringer av paramedikere til forskjellige pasienter i løpet av et enkelt skift, for å sikre at et medisinsk direktiv kan opprettes for å støtte pasientbehandling og evaluere og støtte paramedic sikkerhet.

Målet med denne ikke-klinisk laboratoriekontrollerte studien er å evaluere risikoen, tatt i betraktning en maksimal eksponeringsgrense (MEL) på 15 ppm (8-timers TWA), for yrkesmessig eksponering av metoksyfluran bak i en lukket ambulanse med enkelt- og flere hendelser.

III- METODER Design Dette er en fase annen, Health Canada regulert, ikke-klinisk laboratoriestudie for yrkeseksponering, hvor friske menneskelige deltakere vil inhalere metoksyfluran og hvor yrkeseksponering av metoksyfluran vil bli målt via strategisk plasserte prøvetakere (aktive og passive) iht. en forhåndsinnstilt protokoll, inkludert enkelt og flere påfølgende hendelser.

Innstilling Studien vil bli utført på baksiden av en departementsgodkjent ambulanse der det i henhold til Ontario Provincial Land Ambulance & Emergency Response Standard (REF) krever at ventilasjonssystemet(e) er i stand til å gi en fullstendig endring av omgivelsesluften innenfor kjøretøyet hvert 2,5 minutt med kjøretøyet statisk. Ventilasjon skal styres separat i hvert rom.22 Omtrentlig kubikkmetervolum i fører- og pasientrommet er 15 m3. Det fremre og bakre rommet er adskilt av et skott med et kommunikasjonsvindu mellom førerrommet og pasientrommet.

Deltakere Rekruttering Et vanlig (lek)språklig innlegg på engelsk vil bli utviklet ved å bruke en mal fra Ottawa Hospital Research Institute (OHRI). Ottawa Hospital (TOH) sosiale medier og arbeid med OHRIs medier fører til å hjelpe med plakater og annen tilgjengelig TOH-reklame for å rekruttere interesserte deltakere til studien. Disse digitale oppslagene vil ha et telefonnummer og e-post som interesserte deltakere kan kontakte forskerteamet på. Et forskningsteammedlem vil kontakte den interesserte deltakeren og fullføre den primære screeningsprosessen og samtykke til deltakeren i studien. Et standard skjema for informert samtykke fra OHRI vil bli brukt. Når samtykket er fullført, vil forskningsteamet sende deltakeren en lenke til et deltakerregistreringsskjema, utviklet ved hjelp av Microsoft Forms, for å fylle ut. All informasjon om studiedeltakere vil bli oppbevart på en sikker server på TOH SharePoint i minimum 15 år, kun tilgjengelig for forskningsstudieteamets medlemmer. Hvis deltakeren oppfyller de primære screeningskriteriene, har samtykket og har fylt ut påmeldingsskjemaet, vil de gå videre til den sekundære (laboratorie) screeningsprosessen.

Screening En standard protokoll for screening av deltakerne vil bli brukt. Se flytskjema (vedlegg 1) for detaljer. Inspiratorisk kapasitet og ekspiratoriske reservevolumer er lik blant menn i alderen ≥18 på samme måte blant kvinner ≥18.23 Derfor anses ikke alder for å skjevhet eller påvirke studieresultater. Lik fordeling på tvers av kjønn ved innmelding av frivillige.