병원 전 흡입 메톡시플루란 비임상 직업적 노출 연구

배경:

통증은 구급차 호출의 약 40%를 담당하는 일반적인 응급 상황입니다.1 급성 통증의 효과적이고 안전한 완화는 중요한 의학적 문제일 뿐만 아니라; 2004년부터 기본적인 인권으로 간주되었습니다.2 그러나 병원 전 및 응급실(ED) 설정 모두에서 종종 제대로 치료되지 않습니다.3,4 완화되지 않은 통증은 뇌하수체-부신 축을 활성화하여 면역 체계를 억제하여 감염 및 상처 치유 불량을 초래할 수 있습니다. 5 교감 신경 활성화는 심혈관, 위장관 및 신장 시스템에 부정적인 영향을 미쳐 환자가 심장 허혈과 같은 부작용을 일으키기 쉽습니다.5 또한, 부적절한 통증 관리는 생리적 및 심리적 스트레스와 관련되어 치료 및 재활에 영향을 미쳐 환자의 삶의 질을 저하시킬 수 있습니다.6 비스테로이드성 항염증제, 케타민, 아산화질소 및 아편제와 같은 약물은 구급대원이 급성 통증을 관리하는 데 널리 사용됩니다.7 이러한 치료의 대부분은 시행하기 위해 더 높은 수준의 구급대원 훈련을 필요로 하며, 부작용을 유발하지 않고는 어려울 수 있는 고가의 장비, 말초 정맥 접근 및 진통제의 적정이 필요합니다.

Methoxyflurane은 휘발성 마취 가스의 플루오르화 탄화수소 그룹에 속하며 의식이 있는 성인 환자의 외상과 관련된 통증의 응급 완화를 위해 최근 캐나다에서 승인되었습니다. Methoxyflurane은 저용량에서 무통증 특성을 가지며 혈류로 빠르게 흡수되어 무통증을 생성합니다.14 이 흡입 진통제는 30년 이상 호주와 뉴질랜드의 응급 상황에서 광범위하게 사용되었습니다. 13 저용량 메톡시플루란은 휴대용 흡입기(녹색 호루라기 모양의 일회용 장치)를 통해 한 번에 메톡시플루란 99.9% 3mL 용량을 최대 2회까지 진통제 용량으로 환자가 자가 투여합니다. 8-11 Methoxyflurane은 단방향 밸브를 통해 흡입기에 추가되고 폴리프로필렌 심지로 흡수됩니다. 훈련된 의료 제공자의 지시에 따라 환자는 마우스피스를 통해 증발된 액체를 흡입하고 마우스피스로 다시 숨을 내쉽니다. 호기된 메톡시플루란은 환경 및 직업적 노출을 최소화하기 위해 흡입기에 장착된 활성탄(AC) 챔버에 포획됩니다. 더 강한 진통이 필요한 경우 환자는 AC 챔버의 희석기 구멍을 덮을 수 있습니다. 시험관 내 테스트에 따르면 Penthrox® 흡입기에 의해 전달되는 메톡시플루란 농도는 AC 챔버의 희석기 구멍이 닫힐 때 최고 0.7%에 도달할 수 있으며 희석기 구멍이 열리면 메톡시플루란 농도가 약 20% 감소합니다. 12 이는 6~10회 흡입8 내에서 신속한(<1분), 단기(30~45분) 통증 완화를 제공하며 응급 치료13-16 및 경미한 수술, 방사선 및 치과 시술에서 효과적이고 안전한 것으로 나타났습니다. .9,17

Methoxyflurane은 1960년 흡입 마취제로 처음 임상에 도입되었습니다. 18 1970년대 말부터 1980년대 초까지 새로운 마취제의 이용 가능성과 이 플루오르화 탄화수소에 장기간 노출된 후 복용량 관련 신장 세뇨관 손상이 보고되었기 때문에 마취제로 임상적으로 사용하는 것이 권장되지 않았습니다. 불화. 7,8,19 이로 인해 1990년대 캐나다와 미국의 시장에서 자발적으로 철수되기 전에 1970년대 후반까지 마취 관행에서 사용이 감소하고 사라졌습니다. 7-9 그러나 methoxyflurane은 단기 통증 완화를 위한 속효성 진통제로 저용량으로 사용하기 위해 Penthrox®로 사용할 수 있는 호주와 뉴질랜드에서 결코 철회되지 않았습니다. 실험실 및 임상 데이터에서 메톡시플루란의 더 낮은 진통제 용량은 신세뇨관 손상의 위험이 증가하지 않음을 나타냅니다.8 1975년 이래로 500만 개 이상의 메톡시플루란 용량이 공급되었습니다. 구급차 서비스, 최초 대응자가 1차 진통제로 사용하고 대장내시경, 골수 생검 및 상처 드레싱 교체와 같은 간단한 수술 절차에 사용합니다. 실험실 연구 및 일부 임상 데이터에서 메톡시플루란의 진통제 용량을 낮추면 신세뇨관 손상 위험이 증가하지 않는 것으로 나타났습니다.20

흡입 마취제에 대한 노출은 일반적으로 최소 폐포 농도(MAC)를 사용하여 평가됩니다. 이것은 50%의 사람들이 외과적 자극에 반응하여 움직이지 않는 폐포 내 흡입 마취제의 농도입니다. ≤2 MAC-hours에서 methoxyflurane은 신장 독성과 관련이 없는 혈청 불소 농도 ≤40 μmol/L를 초래합니다.20 현재 투여 권장량은 3ml 병을 메톡시플루란 흡입기로 증발시키고 3ml 투여를 마치면 필요한 경우 다른 3ml를 사용할 수 있습니다. 그러나 구급대원이 메톡시플루란 치료를 안전하게 사용할 수 있는 빈도는 확립되어 있지 않습니다. 제품 모노그래프에서 환자의 최대 일일 복용량은 6mL이고 매주 메톡시플루란은 15mL입니다. 8 환자에 대한 methoxyflurane 치료 과정은 3개월 미만의 간격으로 반복해서는 안 됩니다. 8 현재 치료 권장 사항에 따른 저용량 메톡시플루란 진통제 수치는 메톡시플루란에 0.6 MAC-시간 노출되어 신장 독성에 대해 2.7~8배의 신장 안전 한계를 제공합니다. 호기된 메톡시플루란을 포착하기 위한 활성 탄소 챔버에도 불구하고 구급대원이 밀폐된 공간(예: 구급차 뒤)에서 흡입 진통제를 받는 환자를 감독할 때 구급대원이 간헐적으로 메톡시플루란 증기에 노출될 수 있습니다. AC 챔버 유무에 관계없이 methoxyflurane 흡입기를 여러 번 사용하면 추가 위험이 발생합니다. 메톡시플루란 흡입 제품에 정기적으로 노출된 의료 전문가에게서 간 효소, 혈액 요소 질소 및 혈청 요산의 상승이 보고되었습니다. 8 메톡시플루란에 대한 직업적 노출 수준에 대한 공식적인 제한은 설정되지 않았습니다. 그러나 15ppm의 최대 8시간 시간 가중 평균(TWA) 노출 수준은 고용량 메톡시플루란을 투여받은 마취된 환자의 신독성 데이터 외삽을 기반으로 도출되었습니다.12 이 벤치마크는 0.13-0.19의 메톡시플루란 냄새 임계값보다 훨씬 높습니다. ppm.12 고통스러운 절차 중에 Penthrox® 흡입기를 사용하는 환자를 감독하는 병원 직원에 의해 낮은 수준의 메톡시플루란 노출이 기록되었지만 구급차의 작고 밀폐된 공간에서 수송하는 동안 메톡시플루란 증기에 대한 구급대원의 직업적 노출을 알리기 위한 12,21개의 연구가 부족합니다.

연구 팀은 이 실험실 연구와 더 큰 규모의 임상 평가를 시작하기로 결정하기 전에 타당성 조사를 수행했습니다. 타당성 조사 동안 동의한 구급대원과 함께 실제 환경에서 직업적 노출을 평가했습니다. 이 연구는 구급차 호출 중에 실용적으로 수행되었기 때문에 연구가 언제 메톡시플루란이 사용될 것인지 결정할 수 없었습니다. 따라서 30개의 샘플을 구급차에 실었지만 본 연구에서는 7개의 샘플을 분석했습니다. 두 개는 필드 공백이었습니다(즉, 구급대원 교대 중에는 메톡시플루란을 사용하지 않았음) 두 개의 샘플은 대조군이었고 절대 개봉하지 않았지만 분석을 거쳤습니다. 나머지 3개의 샘플에 대한 투여 시간은 20분, 16분 및 10분이었다. 각 샘플러는 720분 노출 기간에 대해 평가되어 평균 농도가 0.0912ppm(최소=0.0147 및 최대 0.186ppm)이 되었습니다. 15ppm(8TWA)의 최대 노출 한계(MEL)를 초과하는 노출은 기록되지 않았습니다. 분석 시 <3ng로 기록된 컨트롤뿐만 아니라 필드 공백. 이러한 결과는 2ppm의 천장 한계 미만의 증기 포집 수준을 보여준 다른 연구12와 일치합니다. Frangoset al. 비행 구급대원의 평균 8시간 TWA 메톡시플루란 노출은 제한된 구급차 내 활성탄 챔버 없이 0.23ppm이며 MEL 15ppm보다 훨씬 낮습니다. 12 구급차 뒤에 있는 병원 전 환경에서 수행된 이 실제 연구는 구급대원이 안전한 수준보다 훨씬 낮은 메톡시플루란 증기 노출을 보여주었습니다. 그러나 이러한 노출과 구급대원 근무 중 여러 번 투여된 메톡시플루란의 누적 위험을 이해하는 데는 여전히 지식의 차이가 있습니다.

II- 목표 메톡시플루란의 직업적 노출 위험은 온타리오주 보건부 기준을 충족하는 구급차를 사용하여 통제된 실험실 환경에서 평가됩니다. 22 이것은 구급대원에게 메톡시플루란의 직업적 노출 위험을 알려줄 뿐만 아니라 구급대원이 한 교대 시간 동안 다른 환자에게 여러 번 투여하는 위험을 알리고 환자 치료를 지원하고 평가하기 위한 의료 지침을 만들 수 있기를 바랍니다. 구급대원의 안전을 지원합니다.

이 비임상 실험실 제어 연구의 목적은 15ppm(8시간 TWA)의 최대 노출 한도(MEL)를 고려하여 밀폐된 구급차 뒤에 있는 메톡시플루란의 직업적 노출 위험을 평가하는 것입니다. 여러 이벤트.

III- 방법 설계 이것은 캐나다 보건부가 규제하는 다른 단계의 비임상 직업 노출 실험실 연구로서 건강한 인간 참가자가 메톡시플루란을 흡입하고 메톡시플루란의 직업 노출이 전략적으로 배치된 샘플러(능동 및 수동)를 통해 측정됩니다. 단일 및 다중 연속 이벤트를 포함하는 사전 설정된 프로토콜.

환경 연구는 온타리오 지방 육상 구급차 및 비상 대응 표준(REF)에 따라 내각 내에서 주변 공기를 완전히 변화시킬 수 있는 환기 시스템이 요구되는 내무부 승인 구급차 뒤에서 수행될 것입니다. 차량 정체 상태에서 2.5분마다 차량 환기는 각 구획 내에서 별도로 제어되어야 합니다.22 운전석 및 환자 구역의 대략적인 세제곱미터 부피는 15m3입니다. 전면 및 후면 구획은 운전자 구획과 환자 구획 사이에 통신 창이 있는 격벽으로 분리됩니다.

참가자 모집 Ottawa Hospital Research Institute(OHRI)의 템플릿을 사용하여 영어로 된 평문 게시가 개발됩니다. 오타와 병원(TOH) 기업 소셜 미디어와 OHRI 미디어와의 협력은 연구에 관심 있는 참가자를 모집하기 위해 포스터 및 기타 TOH 이용 가능한 광고를 지원합니다. 이러한 디지털 게시물에는 관심 있는 참가자가 연구 팀에 연락할 수 있는 전화 번호와 이메일이 있습니다. 연구 팀원은 관심 있는 참여자에게 연락하여 1차 선별 과정을 완료하고 참여자의 연구 참여에 동의합니다. OHRI의 표준 임상 시험 동의서 양식이 사용됩니다. 동의가 완료되면 연구팀은 참가자에게 Microsoft Forms를 사용하여 개발된 참가자 등록 양식에 대한 링크를 보내 완료합니다. 연구 참가자에 관한 모든 정보는 최소 15년 동안 TOH SharePoint의 보안 서버에 보관되며 연구 팀원만 액세스할 수 있습니다. 참가자가 1차 선별 기준을 충족하고 동의하고 등록 양식을 작성하면 2차(실험실) 선별 과정으로 넘어갑니다.

스크리닝 참가자를 스크리닝하기 위한 표준 프로토콜이 사용됩니다. 자세한 내용은 흐름도(부록 1)를 참조하십시오. 흡기 용량과 호기 예비량은 18세 이상의 남성과 18.23세 이상의 여성에서 유사합니다. 따라서 나이는 연구 결과에 편향되거나 영향을 미치는 것으로 간주되지 않습니다. 자원 봉사자를 등록할 때 성별에 따라 균등한 분배.