Præhospitalt inhaleret methoxyfluran ikke-klinisk erhvervsmæssig eksponeringsundersøgelse

Baggrund:

Smerter er en almindelig nødsituation, der er ansvarlig for ca. 40 % af ambulancekaldene.1 Effektiv og sikker lindring af akutte smerter er ikke kun et vigtigt medicinsk problem; siden 2004 er det blevet betragtet som en grundlæggende menneskeret.2 Alligevel er det ofte underbehandlet i både præhospital og akutafdeling (ED).3,4 Ulindrede smerter aktiverer hypofyse-binyreaksen, som kan undertrykke immunsystemet og resultere i infektion og dårlig sårheling. 5 Sympatisk aktivering kan have negative virkninger på det kardiovaskulære, gastrointestinale og renale system, og disponere patienter for bivirkninger såsom hjerteiskæmi.5 Derudover er utilstrækkelig smertebehandling forbundet med fysiologisk og psykologisk stress, som kan påvirke terapi og rehabilitering, hvilket resulterer i nedsat livskvalitet for patienten.6 Lægemidler såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, ketamin, dinitrogenoxid og opiater bruges i vid udstrækning til at håndtere akutte smerter af paramedicinere.7 Mange af disse behandlinger kræver et højere niveau af paramedicinsk træning at administrere og kræver dyrt udstyr, perifer intravenøs adgang og titrering af analgesi, hvilket kan være svært uden at fremkalde bivirkninger.

Methoxyfluran tilhører gruppen af ​​flygtige anæstesigasser med fluorholdige kulbrinter og blev for nylig godkendt i Canada til nødlindring af smerter forbundet med traumer hos voksne patienter ved bevidsthed. Methoxyfluran har smertestillende egenskaber ved lave doser og absorberes hurtigt i blodbanen for at frembringe analgesi.14 Dette inhalationsanalgetikum er blevet brugt flittigt i nødsituationer i Australien og New Zealand i over 30 år. 13 Lavdosis methoxyfluran administreres selv af patienter i analgetiske doser, med maksimalt to 3 ml doser af methoxyfluran 99,9 %, i en enkelt administration via en håndholdt inhalator (en grøn, fløjteformet engangsanordning). 8-11 Methoxyfluran tilsættes inhalatoren via en envejsventil og absorberes af en polypropylenvæge. Efter instruktion fra en uddannet sundhedsplejerske inhalerer patienten den fordampede væske gennem mundstykket og udånder tilbage i mundstykket. Udåndet methoxyfluran opfanges af et aktivt kul (AC) kammer monteret på inhalatoren for at minimere miljø- og erhvervsmæssig eksponering. Hvis stærkere analgesi er påkrævet, kan patienten dække fortynderhullet på AC-kammeret. In vitro-test indikerer, at methoxyfluran-koncentrationer leveret af Penthrox®-inhalatoren kan nå en top på 0,7 %, når fortynderhullet på AC-kammeret er lukket, og methoxyfluran-koncentrationer reduceres med ca. 20 %, når fortynderhullet er åbent. 12 Den giver hurtig (<1 minut), kortvarig (30-45 minutter) smertelindring inden for seks til ti inhalationer8 og har vist sig at være effektiv og sikker i akutbehandling13-16 og til mindre kirurgiske, radiologiske og dentale procedurer .9,17

Methoxyfluran blev først introduceret til klinisk praksis som et inhalationsbedøvelsesmiddel i 1960. 18 Dets kliniske brug som bedøvelsesmiddel blev frarådet i slutningen af ​​1970'erne til begyndelsen af ​​1980'erne på grund af tilgængeligheden af ​​nyere anæstesimidler og rapporter om dosisrelateret renal tubulær skade efter langvarig eksponering for dette fluorerede kulbrinte, menes at være forårsaget af forhøjede niveauer af uorganiske stoffer. fluorid. 7,8,19 Dette førte til dets reducerede brug og forsvinden fra bedøvelsespraksis i slutningen af ​​1970'erne, før den frivilligt blev trukket tilbage fra markederne i Canada og USA i 1990'erne. 7-9 Methoxyfluran blev dog aldrig trukket tilbage i Australien og New Zealand, hvor det har været tilgængeligt som Penthrox® til brug i lavere doser som et hurtigtvirkende analgetikum til kortvarig smertelindring. De lavere analgetiske doser af methoxyfluran i laboratorie- og kliniske data indikerede ingen øget risiko for renal tubulær skade.8 Siden 1975 er der blevet leveret over fem millioner doser methoxyfluran. Det bruges af ambulancetjenester, førstehjælpere som et førstelinjes smertestillende middel og i korte kirurgiske procedurer såsom koloskopier, knoglemarvsbiopsier og skift af sårforbindinger. Fra laboratorieundersøgelser og nogle kliniske data indikerede lavere analgetiske doser af methoxyfluran ingen øget risiko for renal tubulær skade.20

Eksponering for inhalerede anæstetika vurderes almindeligvis ved hjælp af den minimale alveolære koncentration (MAC). Dette er koncentrationen af ​​inhaleret bedøvelsesmiddel i alveolerne, hvor 50 % af mennesker ikke bevæger sig som reaktion på en kirurgisk stimulus. Ved ≤2 MAC-timer resulterer methoxyfluran i serumfluoridkoncentration ≤40 μmol/L, hvilket ikke er forbundet med nyretoksicitet.20 Den aktuelle doseringsanbefaling er, at 3 ml flaske fordampes ind i methoxyfluraninhalatoren, og efter endt dosis på 3 ml kan yderligere 3 ml bruges, hvis det er nødvendigt. Hyppigheden, hvormed methoxyfluranbehandling sikkert kan anvendes af paramedicinere, er dog ikke fastlagt. Fra produktmonografien, en patients maksimale daglige dosis på 6 mL og ugentlig 15 mL methoxyfluran. 8 Behandlingsforløbet med methoxyfluran til patienter bør ikke gentages med et interval på mindre end 3 måneder. 8 Lavdosis methoxyflurananalgetikaniveauer, i overensstemmelse med gældende behandlingsanbefalinger, resulterer i methoxyfluraneksponering på 0,6 MAC-timer, hvilket giver en 2,7 til 8 gange renal sikkerhedsmargin for nyretoksicitet. På trods af det aktiverede kulkammer til at fange det udåndede methoxyfluran, er det muligt, når paramedicinere overvåger patienter, der modtager inhaleret analgesi i et afgrænset område (som bagsiden af ​​en ambulance), at en paramediciner kan opleve intermitterende eksponering for methoxyflurandampe. Flergangsbrug af methoxyfluran-inhalatoren, med eller uden AC-kammeret, skaber yderligere risiko. Forhøjelse af leverenzymer, blodurinstofnitrogen og serumurinsyre er blevet rapporteret hos sundhedspersonale, der regelmæssigt har været udsat for methoxyfluran-inhalationsprodukter. 8 Der er ikke fastsat en formel grænse for niveauer af erhvervsmæssig eksponering for methoxyfluran. Imidlertid blev et maksimalt 8-timers tidsvægtet gennemsnit (TWA) eksponeringsniveau på 15 ppm udledt baseret på ekstrapolering af nefrotoksicitetsdata fra bedøvede patienter, der fik højdosis methoxyfluran.12 Dette benchmark ligger et godt stykke over methoxyfluran lugtgrænsen på 0,13-0,19 ppm.12 Mens lave niveauer af methoxyfluraneksponering er blevet dokumenteret af hospitalspersonale, der overvåger patienter, der bruger Penthrox®-inhalatorer under smertefulde procedurer, mangler der 12,21 undersøgelser til at informere paramedicineres erhvervsmæssige eksponering for methoxyflurandamp under transport i det lille, lukkede rum i en ambulance.

Undersøgelsesteamet gennemførte en feasibility-undersøgelse, før de besluttede at gå i gang med denne laboratorieundersøgelse og en større klinisk evaluering. I løbet af forundersøgelsen blev erhvervsmæssig eksponering vurderet i et reelt miljø med samtykkende paramedicinere. Da denne undersøgelse blev udført pragmatisk under ambulanceopkald, var undersøgelsen ikke i stand til at bestemme, hvornår methoxyfluran skulle bruges. På trods af at 30 prøver blev anbragt i ambulancer, analyserede vores undersøgelse derfor syv prøver. To var feltblanke (dvs. der blev ikke brugt methoxyfluran under paramedicinsk skift), og to prøver var kontroller og var aldrig åbne, men gennemgik analyse. For de resterende tre prøver var administrationstiden 20 minutter, 16 minutter og 10 minutter. Hver prøvetager blev evalueret på en eksponeringsperiode på 720 minutter, hvilket resulterede i en gennemsnitlig koncentration på 0,0912 ppm (minimum=0,0147 og maksimum 0,186 ppm). Ingen eksponeringer over den maksimale eksponeringsgrænse (MEL) på 15 ppm (8 TWA) blev noteret. Tomme felter såvel som kontrollerne blev registreret <3ng, når de blev analyseret. Disse resultater er i overensstemmelse med andre undersøgelser12, som viste niveauer af dampfangning under loftsgrænsen på 2 ppm. Frangos et al. rapporterede en gennemsnitlig 8-timers TWA methoxyfluran eksponering af flyparamedicinere til at være 0,23 ppm uden det aktiverede kulkammer i en indelukket ambulance og et godt stykke under MEL på 15 ppm. 12 Denne undersøgelse fra den virkelige verden, udført i præhospitale omgivelser bag i en ambulance, viste et godt stykke under sikre niveauer af methoxyflurandampeksponering for paramedicinere. Der er dog stadig et hul i viden om at forstå denne eksponering og den kumulative risiko for methoxyfluran administreret flere gange i løbet af en paramediciners skift.

II- MÅL Risikoen for erhvervsmæssig eksponering af methoxyfluran vil blive evalueret i et kontrolleret laboratoriemiljø ved hjælp af en ambulance, der opfylder Ontario Ministry of Health Standards. 22 Dette vil informere om risikoen for erhvervsmæssig eksponering af methoxyfluran til paramedicinere, såvel som i håb om at informere om risikoen for flere administrationer af paramedicinere til forskellige patienter i løbet af et enkelt skift, for at sikre, at der kan oprettes et medicinsk direktiv til at understøtte patientbehandling og evaluere og understøtte paramedicinsk sikkerhed.

Formålet med denne ikke-klinisk laboratoriekontrollerede undersøgelse er at evaluere risikoen, under hensyntagen til en maksimal eksponeringsgrænse (MEL) på 15 ppm (8-timers TWA), for erhvervsmæssig eksponering af methoxyfluran bag i en lukket ambulance med enkelt og flere begivenheder.

III- METODER Design Dette er en fase anden, Health Canada-reguleret, ikke-klinisk laboratorieundersøgelse for erhvervsmæssig eksponering, hvor raske menneskelige deltagere vil inhalere methoxyfluran, og hvor erhvervsmæssig eksponering af methoxyfluran vil blive målt via strategisk placerede prøveudtagere (aktive og passive) iht. en forudindstillet protokol, inklusive enkelte og flere på hinanden følgende hændelser.

Indstilling Undersøgelsen vil blive udført på bagsiden af ​​en ministerium godkendt ambulance, hvor det ifølge Ontario Provincial Land Ambulance & Emergency Response Standard (REF) kræver, at ventilationssystemerne er i stand til at levere en fuldstændig ændring af den omgivende luft inden for køretøjet hvert 2,5 minut med køretøjet statisk. Ventilationen skal styres separat i hvert rum.22 Den omtrentlige kubikmeter volumen i fører- og patientrummet er 15 m3. Det forreste og bageste rum er adskilt af et skot med et kommunikationsvindue mellem fører- og patientrummet.

Rekruttering af deltagere Et opslag på almindeligt sprog på engelsk vil blive udviklet ved hjælp af en skabelon fra Ottawa Hospital Research Institute (OHRI). Ottawa Hospital (TOH) virksomheds sociale medier og arbejde med OHRI's medier fører til at hjælpe med plakater og anden TOH tilgængelig reklame for at rekruttere interesserede deltagere til undersøgelsen. Disse digitale opslag vil have et telefonnummer og en e-mail, så interesserede deltagere kan kontakte forskerholdet. Et forskningsteammedlem vil kontakte den interesserede deltager og fuldføre den primære screeningproces og give deltageren samtykke til at deltage i undersøgelsen. En standardformular til informeret samtykke til kliniske forsøg fra OHRI vil blive brugt. Når samtykket er afsluttet, sender forskningsteamet deltageren et link til en deltagertilmeldingsformular, udviklet ved hjælp af Microsoft Forms, for at udfylde. Alle oplysninger om undersøgelsesdeltagere vil blive opbevaret på en sikker server på TOH SharePoint i minimum 15 år, kun tilgængelig for forskningsundersøgelsesteamets medlemmer. Hvis deltageren opfylder de primære screeningskriterier, har givet samtykke og har udfyldt tilmeldingsformularen, vil de gå videre til den sekundære (laboratorie-) screeningsproces.

Screening Der vil blive brugt en standardprotokol til screening af deltagerne. Se flowdiagram (bilag 1) for detaljer. Inspiratorisk kapacitet og eksspiratoriske reservevolumener er ens blandt mænd i alderen ≥18 på samme måde blandt kvinder ≥18.23 Derfor anses alder ikke for at være skæv eller påvirke undersøgelsesresultater. Ligelig fordeling på tværs af køn ved indskrivning af frivillige.