Étude non clinique sur l'exposition professionnelle préhospitalière au méthoxyflurane inhalé

Arrière-plan:

La douleur est une urgence courante qui est responsable d'environ 40 % des appels d'ambulance.1 Le soulagement efficace et sûr de la douleur aiguë n'est pas seulement un problème médical important ; depuis 2004, il est considéré comme un droit humain fondamental.2 Pourtant, il est souvent sous-traité dans les contextes préhospitaliers et des services d'urgence (SU).3,4 La douleur non soulagée active l'axe hypophyso-surrénalien, ce qui peut supprimer le système immunitaire et entraîner une infection et une mauvaise cicatrisation. 5 L'activation sympathique peut avoir des effets négatifs sur les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal et rénal, prédisposant les patients à des événements indésirables tels que l'ischémie cardiaque.5 De plus, une gestion inadéquate de la douleur est associée à un stress physiologique et psychologique, qui peut avoir un impact sur la thérapie et la rééducation, entraînant une diminution de la qualité de vie du patient.6 Les médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la kétamine, le protoxyde d'azote et les opiacés sont largement utilisés par les ambulanciers paramédicaux pour gérer la douleur aiguë.7 Bon nombre de ces traitements nécessitent un niveau supérieur de formation paramédicale pour être administrés et nécessitent un équipement coûteux, un accès intraveineux périphérique et une titration de l'analgésie, ce qui peut être difficile sans provoquer d'effets secondaires.

Le méthoxyflurane appartient au groupe des hydrocarbures fluorés des gaz anesthésiques volatils et a récemment été approuvé au Canada pour le soulagement d'urgence de la douleur associée à un traumatisme chez les patients adultes conscients. Le méthoxyflurane a des propriétés analgésiques à faibles doses et est rapidement absorbé dans la circulation sanguine pour produire une analgésie.14 Cet analgésique par inhalation est largement utilisé dans les situations d'urgence en Australie et en Nouvelle-Zélande depuis plus de 30 ans. 13 Le méthoxyflurane à faible dose est auto-administré par les patients à des doses antalgiques, au maximum deux doses de 3 mL de méthoxyflurane à 99,9 %, en une seule administration via un inhalateur portatif (un dispositif vert, en forme de sifflet, à usage unique). 8-11 Le méthoxyflurane est ajouté à l'inhalateur via une valve unidirectionnelle et est absorbé par une mèche en polypropylène. Suivant les instructions d'un prestataire de soins de santé qualifié, le patient inhale le liquide vaporisé à travers l'embout buccal et expire dans l'embout buccal. Le méthoxyflurane expiré est capturé par une chambre à charbon actif (AC) fixée à l'inhalateur afin de minimiser l'exposition environnementale et professionnelle. Si une analgésie plus forte est requise, le patient peut couvrir le trou du diluteur sur la chambre AC. Les tests in vitro indiquent que les concentrations de méthoxyflurane délivrées par l'inhalateur Penthrox® peuvent atteindre un pic de 0,7 % lorsque le trou du dilueur sur la chambre AC est fermé, et les concentrations de méthoxyflurane sont réduites d'environ 20 % lorsque le trou du dilueur est ouvert. 12 Il procure un soulagement rapide (<1 minute) et à court terme (30 à 45 minutes) de la douleur en six à dix inhalations8 et s'est avéré efficace et sûr dans les soins d'urgence13-16 et pour les interventions chirurgicales, radiologiques et dentaires mineures .9,17

Le méthoxyflurane a été introduit pour la première fois dans la pratique clinique en tant qu'anesthésique par inhalation en 1960. 18 Son utilisation clinique comme anesthésique a été découragée de la fin des années 1970 au début des années 1980 en raison de la disponibilité de nouveaux agents anesthésiques et des rapports de lésions tubulaires rénales liées à la dose suite à une exposition prolongée à cet hydrocarbure fluoré, que l'on pense être causée par des niveaux élevés d'agents inorganiques. fluorure. 7,8,19 Cela a entraîné une réduction de son utilisation et sa disparition de la pratique anesthésique à la fin des années 1970 avant d'être volontairement retirée des marchés au Canada et aux États-Unis dans les années 1990. 7-9 Cependant, le méthoxyflurane n'a jamais été retiré en Australie et en Nouvelle-Zélande où il est disponible sous le nom de Penthrox® pour une utilisation à des doses plus faibles comme analgésique à action rapide pour le soulagement de la douleur à court terme. Les doses analgésiques plus faibles de méthoxyflurane dans les données de laboratoire et cliniques n'ont indiqué aucun risque accru de lésions tubulaires rénales.8 Depuis 1975, plus de cinq millions de doses de méthoxyflurane ont été fournies. Il est utilisé par les services ambulanciers, les premiers intervenants comme agent analgésique de première intention et dans de brèves interventions chirurgicales telles que les coloscopies, les biopsies de la moelle osseuse et le changement des pansements. D'après des études de laboratoire et certaines données cliniques, des doses analgésiques plus faibles de méthoxyflurane n'ont indiqué aucun risque accru de lésions tubulaires rénales.20

L'exposition aux anesthésiques inhalés est généralement évaluée à l'aide de la concentration alvéolaire minimale (MAC). Il s'agit de la concentration d'anesthésique inhalé dans les alvéoles à laquelle 50 % des personnes ne bougent pas en réponse à un stimulus chirurgical. À ≤2 MAC-heures, le méthoxyflurane entraîne une concentration sérique de fluorure ≤40 μmol/L qui n'est pas associée à une toxicité rénale.20 La recommandation de dosage actuelle est de vaporiser une bouteille de 3 ml dans l'inhalateur de méthoxyflurane et à la fin de la dose de 3 ml, 3 ml supplémentaires peuvent être utilisés, si nécessaire. Cependant, la fréquence à laquelle le traitement au méthoxyflurane peut être utilisé en toute sécurité par les ambulanciers paramédicaux n'est pas établie. D'après la monographie du produit, la dose quotidienne maximale d'un patient est de 6 mL et de 15 mL hebdomadaire de méthoxyflurane. 8 La cure de méthoxyflurane pour les patients ne doit pas être répétée à un intervalle inférieur à 3 mois. 8 Les niveaux analgésiques de méthoxyflurane à faible dose, conformément aux recommandations de traitement actuelles, entraînent une exposition au méthoxyflurane de 0,6 MAC-heures, offrant une marge de sécurité rénale de 2,7 à 8 fois pour la toxicité rénale. Malgré la chambre à charbon actif pour capturer le méthoxyflurane expiré, lorsque les ambulanciers supervisent des patients recevant une analgésie inhalée dans une zone confinée (comme l'arrière d'une ambulance), il est possible qu'un ambulancier subisse une exposition intermittente aux vapeurs de méthoxyflurane. L'utilisation multiple de l'inhalateur de méthoxyflurane, avec ou sans la chambre AC, crée un risque supplémentaire. Une élévation des enzymes hépatiques, de l'azote uréique du sang et de l'acide urique sérique a été signalée chez des professionnels de la santé régulièrement exposés à des produits inhalés à base de méthoxyflurane. 8 Une limite formelle concernant les niveaux d'exposition professionnelle au méthoxyflurane n'a pas été établie. Cependant, un niveau d'exposition maximal moyen pondéré dans le temps (TWA) de 15 ppm sur 8 heures a été dérivé sur la base de l'extrapolation des données de néphrotoxicité de patients anesthésiés recevant du méthoxyflurane à forte dose.12 Cette référence est bien au-dessus du seuil d'odeur du méthoxyflurane de 0,13-0,19 ppm.12 Bien que de faibles niveaux d'exposition au méthoxyflurane aient été documentés par le personnel hospitalier supervisant des patients utilisant des inhalateurs Penthrox® pendant des procédures douloureuses, 12,21 études manquent pour informer l'exposition professionnelle des ambulanciers paramédicaux aux vapeurs de méthoxyflurane pendant le transport dans le petit espace clos d'une ambulance.

L'équipe de l'étude a mené une étude de faisabilité avant de décider de se lancer dans cette étude en laboratoire et une évaluation clinique à plus grande échelle. Au cours de l'étude de faisabilité, l'exposition professionnelle a été évaluée en milieu réel avec des ambulanciers paramédicaux consentants. Comme cette étude a été menée de manière pragmatique lors d'appels d'ambulance, l'étude n'a pas été en mesure de déterminer quand le méthoxyflurane allait être utilisé. Par conséquent, malgré 30 échantillons placés dans des ambulances, notre étude a analysé sept échantillons. Deux étaient des champs vierges (c.-à-d. aucun méthoxyflurane n'a été utilisé pendant le quart de travail paramédical) et deux échantillons étaient des témoins et n'ont jamais été ouverts mais ont été analysés. Pour les trois échantillons restants, le temps d'administration était de 20 minutes, 16 minutes et 10 minutes. Chaque échantillonneur a été évalué sur une période d'exposition de 720 minutes résultant en une concentration moyenne de 0,0912 ppm (minimum = 0,0147 et maximum 0,186 ppm). Aucune exposition supérieure à la limite d'exposition maximale (MEL) de 15 ppm (8 TWA) n'a été notée. Les blancs de champ ainsi que les contrôles enregistrés <3ng lors de l'analyse. Ces résultats sont cohérents avec d'autres études12 qui ont montré des niveaux de capture de vapeur inférieurs à la limite plafond de 2 ppm. Frangos et al. ont rapporté une exposition moyenne au méthoxyflurane TWA sur 8 heures par les ambulanciers paramédicaux à 0,23 ppm sans la chambre à charbon actif dans une ambulance confinée et bien en dessous de la MEL de 15 ppm. 12 Cette étude du monde réel, menée en milieu préhospitalier à l'arrière d'une ambulance, a montré des niveaux bien inférieurs aux niveaux sécuritaires d'exposition aux vapeurs de méthoxyflurane pour les ambulanciers paramédicaux. Cependant, il existe encore des lacunes dans les connaissances sur la compréhension de cette exposition et du risque cumulatif du méthoxyflurane administré plusieurs fois pendant le quart de travail d'un ambulancier paramédical.

II- OBJECTIFS Le risque d'exposition professionnelle au méthoxyflurane sera évalué dans un laboratoire contrôlé, à l'aide d'une ambulance répondant aux normes du ministère de la Santé de l'Ontario. 22 Cela informera le risque d'exposition professionnelle au méthoxyflurane pour les ambulanciers paramédicaux, ainsi que, dans l'espoir d'informer le risque d'administrations multiples par les ambulanciers paramédicaux à différents patients au cours d'un même quart de travail, afin de garantir qu'une directive médicale puisse être créée pour soutenir les soins aux patients et évaluer et soutenir la sécurité paramédicale.

Le but de cette étude non clinique contrôlée en laboratoire est d'évaluer le risque, compte tenu d'une limite d'exposition maximale (MEL) de 15 ppm (TWA sur 8 heures), d'exposition professionnelle au méthoxyflurane à l'arrière d'une ambulance fermée à simple et à plusieurs événements.

III- MÉTHODES Conception Il s'agit d'une étude en laboratoire d'exposition professionnelle non clinique, réglementée par Santé Canada, où des participants humains en bonne santé inhaleront du méthoxyflurane et au cours de laquelle l'exposition professionnelle au méthoxyflurane sera mesurée via des échantillonneurs stratégiquement positionnés (actifs et passifs) selon un protocole prédéfini, comprenant des événements simples et multiples consécutifs.

L'étude sera menée à l'arrière d'une ambulance approuvée par le ministère où, selon la norme provinciale d'ambulance terrestre et d'intervention d'urgence (REF) de l'Ontario, il faut que le ou les systèmes de ventilation soient capables de fournir un changement complet de l'air ambiant à l'intérieur. le véhicule toutes les 2,5 minutes avec le véhicule statique. La ventilation doit être contrôlée séparément dans chaque compartiment.22 Le volume approximatif en mètres cubes dans le compartiment conducteur et patient est de 15 m3. Les compartiments avant et arrière sont séparés par une cloison avec une fenêtre de communication entre le compartiment conducteur et le compartiment patient.

Recrutement des participants Un affichage en langage simple (profane) en anglais sera élaboré à l'aide d'un modèle de l'Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa (IRSO). L'Hôpital d'Ottawa (L'HO) utilise les médias sociaux de l'entreprise et travaille avec les responsables des médias de l'IRSO pour aider avec des affiches et d'autres publicités disponibles à L'HO afin de recruter des participants intéressés à l'étude. Ces publications numériques auront un numéro de téléphone et un e-mail pour que les participants intéressés puissent contacter l'équipe de recherche. Un membre de l'équipe de recherche contactera le participant intéressé et terminera le processus de sélection primaire et consentira au participant à participer à l'étude. Un formulaire standard de consentement éclairé pour les essais cliniques de l'IRSO sera utilisé. Une fois le consentement obtenu, l'équipe de recherche enverra au participant un lien vers un formulaire d'inscription du participant, développé à l'aide de Microsoft Forms, à remplir. Toutes les informations concernant les participants à l'étude seront conservées sur un serveur sécurisé sur le SharePoint de L'HO pendant au moins 15 ans, accessibles uniquement par les membres de l'équipe de l'étude de recherche. Si le participant répond aux critères de sélection primaires, a consenti et a rempli le formulaire d'inscription, il passera au processus de sélection secondaire (en laboratoire).

Sélection Un protocole standard de sélection des participants sera utilisé. Voir l'organigramme (annexe 1) pour plus de détails. La capacité inspiratoire et les volumes de réserve expiratoire sont similaires chez les hommes âgés de ≥ 18 ans, de même chez les femmes ≥ 18 ans.23 Par conséquent, l'âge n'est pas considéré comme un biais ou un impact sur les résultats de l'étude. Répartition égale entre les sexes lors de l'inscription des bénévoles.