Kórház előtti inhalációs metoxiflurán nem-klinikai foglalkozási expozíciós vizsgálat

Háttér:

A fájdalom gyakori vészhelyzet, amely a mentőhívások hozzávetőleg 40%-áért felelős.1 Az akut fájdalom hatékony és biztonságos csillapítása nemcsak fontos orvosi probléma; 2004 óta alapvető emberi jognak számít.2 Ennek ellenére gyakran alulkezelték mind a prehospitális, mind a sürgősségi osztályon (ED).3,4 A csillapítatlan fájdalom aktiválja az agyalapi mirigy-mellékvese tengelyt, ami elnyomhatja az immunrendszert, fertőzést és gyenge sebgyógyulást eredményezve. 5 A szimpatikus aktiválás negatív hatással lehet a szív- és érrendszerre, a gyomor-bélrendszerre és a veserendszerre, hajlamosítva a betegeket olyan nemkívánatos eseményekre, mint például a szív ischaemia. Ezenkívül a nem megfelelő fájdalomkezelés fiziológiai és pszichológiai stresszel jár, ami kihathat a terápiára és a rehabilitációra, ami a beteg életminőségének romlását eredményezheti. Az olyan gyógyszereket, mint a nem szteroid gyulladáscsökkentők, a ketamint, a dinitrogén-oxidot és az opiátokat, széles körben használják a mentősök akut fájdalom kezelésére.7 E kezelések közül sok magasabb szintű mentős képzést igényel, és drága felszerelést, perifériás intravénás hozzáférést és a fájdalomcsillapítás titrálását igényel, ami nehéz lehet mellékhatások kiváltása nélkül.

A metoxiflurán az illékony érzéstelenítő gázok fluorozott szénhidrogéncsoportjába tartozik, és nemrégiben engedélyezték Kanadában a traumával összefüggő fájdalom sürgősségi enyhítésére tudatos felnőtt betegeknél. A metoxiflurán alacsony dózisokban fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, és gyorsan felszívódik a véráramba, és fájdalomcsillapító hatást fejt ki. Ezt az inhalációs fájdalomcsillapítót Ausztráliában és Új-Zélandon széles körben alkalmazzák sürgősségi esetekben több mint 30 éve. 13 Az alacsony dózisú metoxifluránt a betegek fájdalomcsillapító dózisban adják be maguknak, legfeljebb két 3 ml-es 99,9%-os metoxiflurán adagban, egy kézi inhalátoron (zöld, síp alakú, egyszer használatos eszközön) keresztül. 8-11 A metoxifluránt egy egyirányú szelepen keresztül adják az inhalátorhoz, és egy polipropilén kanóc szívja fel. Egy képzett egészségügyi szolgáltató utasítását követve a páciens belélegzi az elpárolgott folyadékot a szájrészen keresztül, majd visszalélegzi a szájrészbe. A kilélegzett metoxifluránt az inhalátorhoz illesztett aktív szén (AC) kamra fogja fel a környezeti és munkahelyi expozíció minimalizálása érdekében. Ha erősebb fájdalomcsillapításra van szükség, a páciens lefedheti az AC kamrán lévő hígítónyílást. Az in vitro tesztek azt mutatják, hogy a Penthrox® inhalátor által leadott metoxiflurán koncentráció elérheti a 0,7%-os csúcsot, ha az AC kamrán lévő hígítónyílás zárva van, és a metoxiflurán koncentrációja körülbelül 20%-kal csökken, ha a hígítónyílás nyitva van. 12 Gyors (<1 perc), rövid távú (30-45 perc) fájdalomcsillapítást biztosít hat-tíz inhaláción8 belül, és hatékonynak és biztonságosnak bizonyult a sürgősségi ellátásban13-16, valamint a kisebb sebészeti, radiológiai és fogászati ​​beavatkozásoknál. .9,17

A metoxifluránt először 1960-ban vezették be a klinikai gyakorlatba inhalációs érzéstelenítőként. 18 Anesztetikumként való klinikai alkalmazását az 1970-es évek végén és az 1980-as évek elején elvetették, mert újabb érzéstelenítő szerek álltak rendelkezésre, és a jelentések szerint dózisfüggő vese tubuluskárosodást okoztak ennek a fluorozott szénhidrogénnek a hosszan tartó expozícióját követően, amelyet a szervetlen anyagok emelkedett szintje okoz. fluorid. 7,8,19 Ez az 1970-es évek végére csökkent használatához és az érzéstelenítő gyakorlatból való eltűnéséhez vezetett, majd az 1990-es években önként kivonták a kanadai és az Egyesült Államok piacáról. 7-9 A metoxifluránt azonban soha nem vonták ki a forgalomból Ausztráliában és Új-Zélandon, ahol Penthrox® néven már elérhető volt, rövid távú fájdalomcsillapításra, gyors hatású fájdalomcsillapítóként, alacsonyabb dózisokban történő használatra. A laboratóriumi és klinikai adatok szerint a metoxiflurán alacsonyabb fájdalomcsillapító dózisai nem jelezték a vesetubuláris károsodás fokozott kockázatát.8 1975 óta több mint ötmillió adag metoxifluránt szállítottak. A mentőszolgálatok, az elsősegélynyújtók első vonalbeli fájdalomcsillapítóként és olyan rövid műtéti eljárások során használják, mint a kolonoszkópia, a csontvelő-biopszia és a sebkötések cseréje. Laboratóriumi vizsgálatok és egyes klinikai adatok szerint a metoxiflurán alacsonyabb fájdalomcsillapító dózisai nem jelezték a vesetubuláris károsodás fokozott kockázatát.20

Az inhalációs érzéstelenítőknek való kitettséget általában a minimális alveoláris koncentráció (MAC) alapján értékelik. Ez az inhalációs érzéstelenítőnek az a koncentrációja az alveolusokban, ahol az emberek 50%-a nem mozdul sebészeti inger hatására. ≤2 MAC-óránál a metoxiflurán szérumfluorid koncentrációja ≤40 μmol/l, ami nem jár vesetoxicitással.20 A jelenlegi adagolási javaslat szerint a 3 ml-es palackot be kell párologtatni a metoxiflurán inhalátorba, és a 3 ml-es adag befejezésekor szükség esetén további 3 ml is használható. Azonban nem állapították meg, hogy a metoxiflurán kezelést milyen gyakorisággal használhatják biztonságosan a mentők. A termékmonográfiából a páciens maximális napi adagja 6 ml és heti 15 ml metoxiflurán. 8 A betegek metoxifluránnal történő kezelését nem szabad 3 hónapnál rövidebb időközönként megismételni. 8 Az alacsony dózisú metoxiflurán fájdalomcsillapító szintek a jelenlegi kezelési ajánlásoknak megfelelően 0,6 MAC-órás metoxiflurán expozíciót eredményeznek, ami 2,7-8-szoros renális biztonsági határt biztosít a vesetoxicitás szempontjából. A kilélegzett metoxiflurán rögzítésére szolgáló aktívszén kamra ellenére, amikor a mentősök zárt helyen (például egy mentőautó hátulján) felügyelik az inhalációs fájdalomcsillapításban részesülő betegeket, előfordulhat, hogy a mentős időszakosan metoxiflurángőznek van kitéve. A metoxiflurán inhalátor többszöri használata AC kamrával vagy anélkül további kockázatot jelent. A májenzimek, a vér karbamid-nitrogén- és a szérum húgysavszintjének emelkedéséről számoltak be olyan egészségügyi szakembereknél, akik rendszeresen ki voltak téve metoxiflurán inhalációs termékeknek. 8 A metoxiflurán foglalkozási expozíciójára vonatkozóan nem állapítottak meg formális határértéket. Mindazonáltal a 15 ppm maximális 8 órás idősúlyozott átlag (TWA) expozíciós szintet a nagy dózisú metoxifluránt kapó, érzéstelenített betegek nefrotoxicitási adatainak extrapolációja alapján állapították meg.12 Ez a viszonyítási érték jóval meghaladja a 0,13-0,19-es metoxifluránszagküszöböt ppm.12 Míg a fájdalmas eljárások során Penthrox® inhalátort használó betegeket felügyelő kórházi személyzet alacsony szintű metoxiflurán expozíciót dokumentált, 12,21 tanulmány hiányzik ahhoz, hogy tájékoztassa a mentősök munkahelyi metoxiflurángőznek való kitettségét a mentőautók kis, zárt terében történő szállítás során.

A kutatócsoport megvalósíthatósági tanulmányt végzett, mielőtt úgy döntött, hogy belekezd ebbe a laboratóriumi vizsgálatba és egy nagyobb léptékű klinikai értékelésbe. A megvalósíthatósági tanulmány során a foglalkozási expozíciót valós körülmények között, jóváhagyott mentősök bevonásával értékelték. Mivel ezt a vizsgálatot pragmatikusan, mentőhívások során végezték, a vizsgálat nem tudta meghatározni, hogy mikor használják a metoxifluránt. Ezért annak ellenére, hogy 30 mintát helyeztek el a mentőkben, tanulmányunk hét mintát elemzett. Kettő mező üres volt (pl. nem használtak metoxifluránt a mentős műszak alatt), és két minta kontroll volt, és soha nem voltak nyitottak, de elemzésen mentek keresztül. A fennmaradó három minta esetében a beadási idő 20 perc, 16 perc és 10 perc volt. Minden egyes mintavevőt 720 perces expozíciós perióduson értékeltek, ami 0,0912 ppm átlagos koncentrációt eredményezett (minimum = 0,0147 és maximum 0,186 ppm). A 15 ppm-es (8 TWA) maximális expozíciós határértéket (MEL) meghaladó expozíciót nem észleltek. Az üres mezők, valamint a kontrollok <3 ng-ot rögzítettek az elemzés során. Ezek a megállapítások összhangban vannak más tanulmányokkal12, amelyek a 2 ppm-es felső határ alatti gőzbefogási szintet mutattak ki. Frangos et al. beszámolt arról, hogy a repülési mentősök átlagos 8 órás TWA metoxiflurán expozíciója 0,23 ppm volt aktív szén kamra nélkül egy zárt mentőautóban, és jóval a 15 ppm MEL alatt van. 12 Ez a valós tanulmány, amelyet a kórház előtti környezetben, egy mentőautó hátsó részében végeztek, jóval a biztonságos metoxiflurángőz-expozíció alatti szintet mutatott ki a mentősöknél. Mindazonáltal még mindig hiányosak az ismeretek ezen expozíció és a mentős műszak során többször alkalmazott metoxiflurán kumulatív kockázatának megértésében.

II. CÉLKITŰZÉSEK A metoxiflurán munkahelyi expozíciójának kockázatát ellenőrzött laboratóriumi körülmények között, az Ontario Egészségügyi Minisztérium előírásainak megfelelő mentőautó segítségével értékelik. 22 Ez tájékoztatni fogja a mentőket a metoxiflurán munkahelyi expozíciójának kockázatáról, valamint abban a reményben, hogy a mentősök egy műszak alatt több alkalommal is beadják a különböző betegeket, hogy biztosítsák a betegellátás támogatására és értékelésére szolgáló orvosi irányelv megalkotását. és támogatja a mentősök biztonságát.

Ennek a nem-klinikai, laboratóriumilag kontrollált vizsgálatnak az a célja, hogy a 15 ppm-es (8 órás TWA) maximális expozíciós határértéket (MEL) figyelembe véve értékelje a metoxiflurán foglalkozási expozíciójának kockázatát egy zárt mentőautó hátuljában, egyszeri és több esemény.

III- MÓDSZEREK Tervezés Ez egy másik fázis, a Health Canada által szabályozott, nem klinikai foglalkozási expozíciós laboratóriumi vizsgálat, ahol az egészséges emberi résztvevők metoxifluránt lélegeznek be, és amely során a metoxiflurán munkahelyi expozícióját stratégiailag elhelyezett (aktív és passzív) mintavevőkkel mérik. előre beállított protokoll, amely egyetlen és több egymást követő eseményt is tartalmaz.

Beállítás A vizsgálatot egy minisztérium által jóváhagyott mentőautó hátsó részében végzik el, ahol az Ontario tartományi szárazföldi mentő- és vészhelyzeti reagálási szabvány (REF) szerint megköveteli, hogy a szellőzőrendszer(ek) képesek legyenek a környezeti levegő teljes megváltoztatására a járművet 2,5 percenként, a jármű álló helyzetében. A szellőzést külön kell szabályozni az egyes rekeszeken belül.22 A hozzávetőleges köbméter térfogat a vezető- és betegtérben 15 m3. Az első és a hátsó rekeszt válaszfal választja el, amely kommunikációs ablakkal rendelkezik a vezetőfülke és a betegtér között.

Résztvevők toborzása Az Ottawai Kórházkutató Intézet (OHRI) sablonja alapján egyszerű (laikus) nyelvű, angol nyelvű kiírást készítenek. Az Ottawa Kórház (TOH) vállalati közösségi médiája és az OHRI médiájával együttműködve plakátokkal és egyéb TOH-hirdetésekkel segíti az érdeklődő résztvevőket a vizsgálatban. Ezek a digitális bejegyzések telefonszámmal és e-mail-címmel rendelkeznek, hogy az érdeklődő résztvevők kapcsolatba léphessenek a kutatócsoporttal. A kutatócsoport tagja felveszi a kapcsolatot az érdeklődő résztvevővel, és elvégzi az elsődleges szűrési folyamatot, és beleegyezik a résztvevőbe, hogy részt vegyen a vizsgálatban. Az OHRI szabványos, a klinikai vizsgálattal kapcsolatos tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapját fogják használni. A hozzájárulás megadása után a kutatócsoport elküldi a résztvevőnek a Microsoft Forms segítségével kifejlesztett regisztrációs űrlapra mutató hivatkozást a kitöltéshez. A vizsgálat résztvevőire vonatkozó összes információt a TOH SharePoint biztonságos szerverén tároljuk legalább 15 évig, és csak a kutatócsoport tagjai férhetnek hozzá. Ha a résztvevő megfelel az elsődleges szűrési feltételeknek, hozzájárult és kitöltötte a jelentkezési lapot, akkor áttér a másodlagos (laboratóriumi) szűrési folyamatra.

Szűrés A résztvevők szűrésére szabványos protokollt kell használni. A részleteket lásd a folyamatábrán (1. melléklet). A belégzési kapacitás és a kilégzési tartalék térfogata hasonló a 18 év feletti férfiaknál, valamint a 18 évesnél idősebb nőknél.23 Ezért az életkor nem tekinthető torzítónak vagy hatásvizsgálati eredményeknek. Egyenlő megoszlás a nemek között önkéntesek felvételekor.