Progressiivisten motoristen kuvien ja sensorimotoristen harjoitusten vertailu polven nivelrikkoessa
Progressiivisten motoristen kuvien ja sensorimotoristen harjoitusten vertailu polven nivelrikossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus
Nivelrikko on yleisin niveltulehdus, joka voi vaikuttaa kaikkiin kehon niveliin ja sisältää niveltulehduksen, ruston rappeutumisen, osteofyyttien muodostumisen ja luun uudelleenmuodostumisen patofysiologiassa. Sen hoidossa käytetään monia lähestymistapoja, ja harjoituksen tehokkuus konservatiivisessa hoidossa on todistettu. Monia harjoitusmenetelmiä, kuten vahvistamista, tasapainoa, vesiterapiaa käytetään, mutta harjoitusten määräämisestä ei ole yksimielisyyttä. Tasapainon ja proprioseption palauttamiseen keskittyviä ohjelmia kutsutaan "sensomotorisiksi tai hermo-lihasharjoituksiksi". Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että neuromuskulaariset harjoitukset vähentävät kipua, parantavat toimintaa, parantavat tasapainoa ja aiheuttavat positiivisia biomekaanisia muutoksia polven nivelrikkoissa ja nivelkipuvammoissa. Progressive Motor Imagery (AMI) on kuntoutuksen lähestymistapa, jossa painopiste on progressiivisessa aivoharjoituksessa. Se on koulutus, joka lähestyy potilaita, joilla on kipua, toimintarajoitteita ja toimintahäiriöitä kokonaisvaltaisesti biopsykososiaalisen mallin puitteissa.
Tämän tutkimuksen tavoite; tutkia kahden nykyisen hoito-ohjelman (AMI, SM-koulutus) vaikutuksia nivelrikon kuntoutuksen oireisiin, toimivuuteen, tasapainoon ja proprioseptioparametreihin.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Yksityiskohtainen kuvaus
Nivelrikko (OA) on yleisin niveltulehdus, jota sairastaa yli 300 miljoonaa aikuista maailmanlaajuisesti. OA:n patofysiologia, joka voi vaikuttaa kaikkiin kehon niveliin, sisältää niveltulehduksen, ruston rappeutumisen, osteofyyttien muodostumisen ja luun uudelleenmuodostumisen. Nämä kroonisen ja rappeuttavan nivelsairauden muutokset heikentävät nivelten vakautta ja toimintaa aiheuttaen kipua. Kun nivelruston ja subkondraalisen luun tuotannon ja tuhoutumisen välinen dynaaminen tasapaino heikkenee, nivel ei pysty vastaamaan kuormitukseen. Polvinivel on OA:n yleisimmin vaivaama nivel kehossa; se sijoittuu myös yhdeksänneksi tärkeimpien maailmanlaajuisten vammaisten syiden joukossa. Tyypillisesti polven OA-potilaat kokevat kipua, turvotusta, lihasvoiman heikkenemistä (etenkin nelipäisen reisilihaksen), nivelten jäykkyyttä ja toiminnan menetystä.
Polven OA:n hoidossa käytetään terapeuttista liikuntaa, liikalihavien potilaiden painonhallintaa, itsetehokkuus- ja itsehoito-ohjelmia, ortoosien käyttöä, paikallisia ja suun kautta otettavia ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, nivelensisäisiä injektioita, radiotaajuuksia ja kirurgisia menetelmiä. Ensisijainen hoitomuoto OA:n hoidossa on suosia konservatiivisia käytäntöjä, kuten liikuntaa ja koulutusta.
Progressive Motor Imagery (AMI) on kuntoutuksen lähestymistapa, jossa painopiste on progressiivisessa aivoharjoituksessa. Se on koulutus, joka lähestyy potilaita, joilla on kipua, toimintarajoitteita ja toimintahäiriöitä kokonaisvaltaisesti biopsykososiaalisen mallin puitteissa. Se koostuu vuorollaan kolmesta osasta: Lateraalisuusharjoittelu (vasen-oikea erotteluharjoittelu), motorinen kuva (liikkeiden kuvitteleminen) ja kolmas vaihe peiliterapia (visuaalisen palautteen antaminen peilin kautta). Lateraalisuus (suljettu kuva) on prosessi, jossa määritetään, onko raaja vasen vai oikea raaja vai onko potilas kääntymässä oikealle tai vasemmalle selkärangan puolesta. Motorinen kuva (avoin kuva) on potilaan sisäistä, ulkoista ja kinesteetistä mielikuvitusta hänen liikkeistään ja asennoistaan. Peiliterapialla (visuaalinen palaute) tarkoitetaan peilin käyttöä raajan käänteisen kuvan esittämiseen, mikä huijaa aivoja. Seuraamalla näitä kolmea vaihetta sen tarkoituksena on aktivoida peräkkäin aivokuoren motorisia verkkoja ja parantaa aivokuoren organisointia.
- Tutkimuksemme tavoite; tutkia kahden nykyisen hoito-ohjelman (AMI, SM-koulutus) vaikutuksia nivelrikon kuntoutuksen oireisiin, toimivuuteen, tasapainoon ja proprioseptioparametreihin.
- Tutkimus on prospektiivinen, kolmihaarainen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Gpowerilla laskettiin osallistujien kokonaismääräksi 54 potilasta, joiden teho oli 90 %.
- Ryhmiä on 3 ja osallistujat tekevät harjoituksia, joihin heidän ryhmänsä kuuluivat 2 kertaa viikossa 6 viikon ajan fysioterapeutin seurassa. Jokaiseen ryhmään kuuluu 18 potilasta.
- Arvioinnit tehdään hoidon alussa, 6. viikolla ja 12. viikolla hoidon jälkeen.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: EBRU KARADÜZ, MSc
- Puhelinnumero: +905346434872
- Sähköposti: ebrugulek94@gmail.com
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Sena TOLU, Assist Prof
- Puhelinnumero: 05054424722
- Sähköposti: stolu@medipol.edu.tr
Opiskelupaikat
-
-
Istanbul
-
Fatih, Istanbul, Turkki, 34083
- Rekrytointi
- Ebru Karadüz
-
Ottaa yhteyttä:
- EBRU KARADÜZ, MSc
- Puhelinnumero: 05346434872
- Sähköposti: ebrugulek94@gmail.com
-
Ottaa yhteyttä:
- Sena Tolu, Asist Prof
- Puhelinnumero: 05054424722
- Sähköposti: stolu@medipol.edu.tr
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Diagnosoitu polven OA American Society of Rheumatologyn (ACR) kriteerien mukaan,
- Vaihe 2 tai 3 Kellgren Lawrencen radiologisten vaiheistuskriteerien mukaan,
- 50-65-vuotiaana
- painoindeksi alle 35 kg/m²,
- Potilaan määrittelemä kivun voimakkuus viimeisen 3 kuukauden aikana on NPRS:n mukaan vähintään 3/10,
- Harjoitusohjelmaan osallistumiselle ei ole esteitä,
- Mukaan otetaan potilaat, joiden pistemäärä on vähintään 24 standardisoidussa mielenterveystestissä.
Poissulkemiskriteerit:
- olet saanut fysioterapiaohjelmaa tai injektiohoitoa viimeisen 3 kuukauden aikana,
- Sinulla on diagnosoitu muu patologia kuin polven OA, sinulla on aiemmin ollut polvivamma/leikkaus
- sinulla on hallitsematon verenpainetauti, sydän- ja verisuoni- ja neurologiset sairaudet, jotka estävät liikuntaa,
- Potilaalla on näkö-, kuulo- tai kognitiivisia ongelmia, jotka estävät häntä noudattamasta hoitoa,
- Ambulation tarjoaminen apuvälineellä
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Kaksinkertainen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Sensorimotorinen harjoittelu
Sensorimotorisen harjoittelun sisältö on laadittu aiempien kirjallisuuden sensorimotoristen, tasapaino- ja proprioseptiivisten tutkimusten perusteella.
Se järjestetään jäsenneltynä perinteisenä harjoitusohjelmana + SM-harjoitussisältönä.
|
Polville tehdään tasapaino-, häiriö-, ikääntymis- ja voimaharjoituksia
Polville tehdään liike-, voima- ja venytysharjoituksia
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: Progressiivinen moottorikuvakoulutus
Kortikaalisten motoristen verkkojen peräkkäiseksi aktivoimiseksi ja aivokuoren organisoinnin parantamiseksi valmistettiin kirjallisuudella tuettu ohjelma, joka sisälsi AMI-koulutuksen komponentteja (ensimmäisen vaiheen lateraalisuusharjoittelu, toisen vaiheen motoriset kuvat ja kolmannen vaiheen peiliterapia) sekä kuuden viikon strukturoitu harjoitus. polvinivelhoitoon sopiva ohjelma + AMI-harjoittelu laadittiin.
|
Polville tehdään liike-, voima- ja venytysharjoituksia
Muut nimet:
Erityyppisiä harjoituksia sovelletaan polven lihasvoimaan, proprioseptiiviseen aisteihin tai aivohermosoluihin
|
|
Active Comparator: Perinteinen harjoittelu
Perinteisistä hoitoharjoituksista laadittiin 6 viikon ohjelma, joka perustui aikaisempiin polven nivelrikkotutkimuksiin.
Se koostuu progressiivisesta nelipäisen reisilihaksen, reisilihasten ja pakaralihasten vahvistamisesta sekä venytysharjoituksista.
|
Polville tehdään tasapaino-, häiriö-, ikääntymis- ja voimaharjoituksia
Polville tehdään liike-, voima- ja venytysharjoituksia
Muut nimet:
Erityyppisiä harjoituksia sovelletaan polven lihasvoimaan, proprioseptiiviseen aisteihin tai aivohermosoluihin
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Saldo
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen viikkoon 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Tasapaino- ja putoamisriskin arvioinnissa käytetään Biodex Balance System -järjestelmää (BBS) (Biodex Medical Systems, Inc. 20 Ramsey Road, Shirley, New York). Tietokonetuloksen avulla nähdään putoamisriski- ja vakavuusasento-ongelmat anteroposteriorisina ja mediolateraalisina. Arvioinnissa, kun potilas seisoo ilman kenkiä BBS-tasolla, potilasta pyydetään asettamaan jalkansa merkitylle paikalle, pitelemään BBS-monitoria ja keskittymään. Potilasta pyydetään pitämään kohdistinta näytöllä pienimmässä ympyrässä, joka näkyy laitteen näytöllä 20 sekunnin ajan samalla kun hän tekee pintaliikkeitä, jotka voivat liikkua 20-360 astetta ja jotka häiritsevät asennon vakautta eri tasoilla (12 vakainta, 1 eniten). matkapuhelin). Aiempien tutkimusten perusteella staattista arviointia arvioidaan tasolla 12 ja dynaamista arviointia ja putoamisriskiä tasolla 8. |
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen viikkoon 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Nivelen kipu
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Numeerista arviointikipuasteikkoa (NPRS) käytetään usein mittaamaan ja seuraamaan kivun vakavuutta.
Kivun puuttuminen määritellään 0:lla ja sietämätön kipu 10:llä.
|
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
|
Proprioception
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Passiivi-aktiivinen kulman toistotesti on usein parempi proprioseption arvioimiseksi.
Tässä testissä polvea liikutetaan (aktiivisesti tai passiivisesti) kohti määritettyä kohdekulmaa potilaan silmät auki.
Muutaman sekunnin kuluttua polvi palautetaan lähtöasentoon ja tavoitekulma toistetaan.
Tämän jälkeen potilasta pyydetään rekonstruoimaan havaittu kulma samalla polvella silmät suljettuina ja lasketaan kuinka paljon polvinivel poikkeaa tavoitekulmasta.
Virhe kirjataan poikkeamakulmaksi.
|
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Toiminnallinen arviointi
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Länsi-Ontarion ja McMasterin yliopistojen nivelrikkoindeksi; Se on kehitetty erityisesti OA:lle potilaiden fyysisen toimintatason määrittämiseksi heidän omien raporttiensa perusteella.
Kirjallisuudessa on havaittu, että WOMAC-pisteitä käytetään usein arvioimaan arkielämän toiminnallista tilaa OA-potilailla.
WOMAC käännettiin turkkiksi, validiteetti- ja luotettavuustutkimukset suoritettiin.
24 kysymyksestä ja 3 alaosasta koostuvan asteikon ensimmäisessä osassa arvioidaan kipua (5 kysymystä), toisessa niveljäykkyyttä (2 kysymystä) ja kolmannessa potilaan fyysisten toimintojen suorittamisen vaikeusastetta ( 17 kysymystä).
Asteikkopisteet ilmoitetaan välillä 0-100 pistettä, ja korkeat pisteet osoittavat huonompaa lopputulosta.
|
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
|
Liikerata
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Goniometrinen mittaus on objektiivinen menetelmä, jota käytetään usein nivelen liikeradan (ROM) arvioinnissa.
Kaikissa tutkimuksen mittauksissa käytetään universaalia goniometriä.
Molempien polvinivelten taivutus- ja venymis-ROM-mittaukset mitataan kaikilta potilailta, ja aritmeettiset keskiarvot kirjataan toistamalla jokainen mittaus kolme kertaa.
Tulos tallennetaan kulmana.
|
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
|
Kognitiivinen tila
Aikaikkuna: vain osallistumiskriteerien lähtötason arvioinnissa (MMSE ≥ 24 pistettä)
|
Kognitiivisen tilan arviointi tehdään standardoidulla mielenterveystestillä (Mini Mental State Examination, MMSE).
Se on 30 kysymyksestä koostuva testi, joka on arvioitu yli 30 pisteellä. Se tarjoaa tietoa kognitiivisesta tilasta arvioimalla kognitiivisia toimintoja, kuten suuntautumista, muistia, laskemista, puhumista ja monimutkaisen monikulmion piirtämistä.
Korkeat pisteet osoittavat parempaa kognitiivista tilaa.
|
vain osallistumiskriteerien lähtötason arvioinnissa (MMSE ≥ 24 pistettä)
|
|
Liikkuvuus
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Timed Up and Go -testi on testi, jolla arvioidaan potilaan liikkuvuutta.
Se mittaa aikaa, joka osallistujalta kuluu nousemaan ylös mukavasta 45 cm korkeasta tuolista, kävelemään 3 metriä nopeasti, ylittämään lattialla olevan linjan, kääntymään, kävelemään takaisin tuolille ja istumaan.
Osallistujaa rohkaistaan suorittamaan koe erittäin nopeasti.
Korkeat pisteet osoittavat huonompaa lopputulosta.
|
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
|
Lateralisaatio
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Lateralisaatio arvioidaan "Neuro Orthapaedic Instituten" kehittämällä Recognise™-sovelluksella.
Recognise™ on kelvollinen ja luotettava sovellus, jolla mitataan lateralisointinopeutta ja -tarkkuutta (37).
Erilliset sovellukset on kehitetty kaulalle, vyötärölle, polville, jalalle, olkapäille ja käsille.
Sovellustulosta käytetään tarkkuusprosentteina (%) ja nopeutta aikana.
|
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
|
Potilastyytyväisyys
Aikaikkuna: muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Potilastyytyväisyys arvioidaan Global Rating of Change (GRC) -luokituksen avulla -2 ja 2 pisteen välillä.
Alempi pistemäärä osoittaa huonompaa tyytyväisyyttä.
|
muutos lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen 6. viikkoon, muutos hoidon jälkeisestä 6. viikosta 12. viikkoon
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: EBRU KARADÜZ, PhD(c), Istanbul Medipol University
- Opintojen puheenjohtaja: Sena TOLU, Asist Prof, Medipol Mega Hospital
- Opintojen puheenjohtaja: Candan Algun, Prof, Istanbul Medipol University
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Cross M, Smith E, Hoy D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M, Bridgett L, Williams S, Guillemin F, Hill CL, Laslett LL, Jones G, Cicuttini F, Osborne R, Vos T, Buchbinder R, Woolf A, March L. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jul;73(7):1323-30. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204763. Epub 2014 Feb 19.
- Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. Br J Sports Med. 2015 Dec;49(24):1554-7. doi: 10.1136/bjsports-2015-095424. Epub 2015 Sep 24.
- Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology. 2006 Dec 26;67(12):2129-34. doi: 10.1212/01.wnl.0000249112.56935.32. Epub 2006 Nov 2.
- Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma-Zeinstra MA, Arden NK, Bresnihan B, Herrero-Beaumont G, Kirschner S, Leeb BF, Lohmander LS, Mazieres B, Pavelka K, Punzi L, So AK, Tuncer T, Watt I, Bijlsma JW. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010 Mar;69(3):483-9. doi: 10.1136/ard.2009.113100. Epub 2009 Sep 17.
- Baird CL, Sands L. A pilot study of the effectiveness of guided imagery with progressive muscle relaxation to reduce chronic pain and mobility difficulties of osteoarthritis. Pain Manag Nurs. 2004 Sep;5(3):97-104. doi: 10.1016/j.pmn.2004.01.003.
- Sharma L. Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. 2021 Jan 7;384(1):51-59. doi: 10.1056/NEJMcp1903768. No abstract available.
- Dominguez-Navarro F, Igual-Camacho C, Silvestre-Munoz A, Roig-Casasus S, Blasco JM. Effects of balance and proprioceptive training on total hip and knee replacement rehabilitation: A systematic review and meta-analysis. Gait Posture. 2018 May;62:68-74. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.03.003. Epub 2018 Mar 5.
- Busija L, Bridgett L, Williams SR, Osborne RH, Buchbinder R, March L, Fransen M. Osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):757-68. doi: 10.1016/j.berh.2010.11.001.
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, Callahan L, Copenhaver C, Dodge C, Felson D, Gellar K, Harvey WF, Hawker G, Herzig E, Kwoh CK, Nelson AE, Samuels J, Scanzello C, White D, Wise B, Altman RD, DiRenzo D, Fontanarosa J, Giradi G, Ishimori M, Misra D, Shah AA, Shmagel AK, Thoma LM, Turgunbaev M, Turner AS, Reston J. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-162. doi: 10.1002/acr.24131. Epub 2020 Jan 6. Erratum In: Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 May;73(5):764.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- ebrugk
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .