Sydämen kuntoutusharjoituksen parantaminen tavoitesykekokeen avulla (PACE SETTER)
Sydämen kuntoutuksen tulosten parantaminen ikääntyneiden aikuisten keskuudessa harjoitustestien ja yksilöllisten harjoituksen intensiteettimääräysten avulla
Tämän kliinisen tutkimuksen tavoitteena on verrata kahden tyyppisiä liikuntareseptejä sydämen kuntoutuskelpoisille iäkkäille aikuisille (60 vuotta tai vanhemmille), joilla on sydänsairaus. Tutkijat havaitsivat yhdellä paikalla tehdyssä pilottikokeessa (lisää NCTxxx), että yksi harjoitusresepti oli parempi, ja toistavat nyt tämän tutkimuksen suuremmassa populaatiossa kahdessa paikassa (Baystate Medical Center, Springfield MA ja Henry Ford Health System, Detroit MI). Tärkeimmät kysymykset, joihin tutkijat pyrkivät vastaamaan, ovat:
Vertaa kahta erilaista sydämen kuntoutuksen harjoitusreseptiä harjoituksen tuloksista
- Arvosteltu harjoitustesti + tavoitesykealueen resepti [GXT-THRR]
- Koetun rasituksen luokitus (RPE)
- Mikä on psykologisen palautteen rooli kuntotuloksista sydänkuntoutuksen aikana ja fyysisellä aktiivisuudella sydänkuntoutuksen ulkopuolella?
- Mitkä ovat pitkän aikavälin kliiniset tulokset näiden kahden harjoitusmääräyksen välillä?
Osallistujia pyydetään:
- Täytä kyselyjä fyysisestä aktiivisuudesta, harjoituksen ahdistuksesta, harjoittelun tehokkuudesta ja harjoittelua koskevista peloista
- Suorita kuntomittauksia (6 minuutin kävelytesti, tasapainotestit, seisoma-istuimetestit, 400 metrin kävely ja kädensijan vahvuus)
- Osallistu vähintään 18:aan sydämen kuntoutusistuntoon sen jälkeen, kun heidät on satunnaistettu harjoitusmääräysryhmään
- Käytä sykemittaria ja fyysistä aktiivisuusmittaria tutkimusprotokollan mukaisesti
Osallistujat satunnaistetaan (kolikonheitto) joko saamaan arvostetun harjoitustestin ja psykokasvatuspalautteen tai elämäntapakasvatusta (sydämen ravitsemus). Arvostetusta harjoitustestistä laaditaan henkilökohtainen harjoitusresepti testistä lasketulla tavoitesykealueella ja elämäntapakasvatusryhmä käyttää koetun rasituksen arvioita harjoitusreseptissään.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on suorittaa käytännöllinen kaksihaarainen, rinnakkaisten ryhmien, avoimen, tehokkuuden satunnaistettu koe, jossa verrataan Graded Exercise Testing + Target Heart Rate Range (GXT-THRR) vs. Usual Care (UC) -muutoksia kuntoon (mitattu 6MWT, harjoitusharjoittelun MET:t, kädensijan vahvuus ja lyhyt fyysinen suorituskyky akku [SPPB]) ja PA-käyttäytyminen 320 CR-potilaalla. Tutkijat rekrytoivat avohoitoon osallistuvia vanhempia aikuisia (ikä ≥ 60 vuotta) kahdesta toisiaan täydentävästä mutta erilaisesta CR-keskuksesta. Tutkijat vertailevat muutoksia pelossa ja itsetehokkuudessa näiden kahden ryhmän välillä ja mittaavat pitkän aikavälin kliinisiä tuloksia. Tutkijat ovat suunnitelleet tutkimuksen mahdollisimman yleistettäväksi, joten useimmat CR-ohjelmat voivat heti soveltaa tuloksia kliinisessä käytännössä.
Osallistumiskelpoiset potilaat täyttävät kirjallisen suostumuksensa. Perustason väestötiedot, liitännäissairaudet ja määrätyt lääkkeet ja annokset (mukaan lukien beetasalpaajat) kerätään.
Tämän jälkeen potilaille tehdään perusarviointi. Tämä sisältää 6MWT:n ja SPPB:n vakioohjemenettelyjä käyttäen. Tänä aikana potilaat varustetaan myös kiihtyvyysanturilla, jota käytetään 7 päivän ajan (Actigraph, CenterPoint, Pensacola, FL), jotta voidaan arvioida keskivaikeassa tai voimakkaassa PA:ssa (MVPA) vietettyä aikaa. Tutkijoilla on merkittävää kokemusta PA:n, 6MWT:n ja SPPB:n arvioinnista, ja he odottavat muutamia ongelmia näiden mittausten tekemisessä. Potilaat suorittavat myös seuraavat psykologiset arvioinnit:
- Moniulotteinen itsetehokkuus harjoitusasteikolla. Itsetehokkuus ennustaa vahvasti harjoituksen ja PA-käyttäytymistä, ja siihen voi vaikuttaa harjoitusmääräysmenetelmä (GXT-THRR tai UC). Tämä validoitu työkalu arvioi kolmea itsetehokkuuden ulottuvuutta: tehtävän tehokkuutta (luottamus harjoituksen perustekijöiden suorittamiseen), selviytymistehokkuus (luottamus harjoitteluun haastavissa olosuhteissa) ja ajoitustehokkuus (luottamus säännöllisen harjoittelun ajoittamiseen omiin tarpeisiinsa) elämäntapa).
- Exercise Sensitivity Questionnaire (ESQ). ESQ on tohtori Farrisin kehittämä 18 kohdan itseraportointimitta, joka käsitteellistää harjoitusahdistuksen huoleksi ja peloksi harjoituksen fyysisistä tuntemuksista. ESQ:lla on kaksi ulottuvuutta: (1) ahdistus kardiopulmonaalisista tunteista harjoituksen aikana (eli näön hämärtyminen, rintakipu/puristus, hengitysvaikeudet) ja (2) ahdistus kivun/heikkouden tunteista harjoituksen aikana (eli nivel-/selkä-/vartalokipu). , kipu, arkuus).
- Harjoitus Perception Questionnaire. Tässä kyselyssä käytetään sisäisiä motivaatiokartoituksen asiaankuuluvia alaasteikkoja ja arvioidaan potilaan kiinnostusta/nautiota sekä koettua valinnanvaraa, pätevyyttä, painetta/jännitystä ja vaivaa.
- Harjoituksen teho- ja toleranssikysely (PRETIE-Q). Tämä validoitu työkalu heijastaa potilaan yleistä asennetta ja toleranssia korkeamman intensiteetin harjoittelua kohtaan. Olemme sisällyttäneet tämän kyselyn tärkeäksi lähtötilanteeksi, joka voi ennustaa harjoituksen hyötyjä ja PA-kuvioita.
- 36 Item Short Form Survey (SF-36). Tätä hyvin validoitua yleistä QOL-tutkimusta on käytetty laajalti CR:ssä ja se tarjoaa hyödyllisen mittauksen potilaan yleisestä fyysisestä, emotionaalisesta ja sosiaalisesta elämänlaadusta.
- Fried Frailty -fenotyyppi. Tämä arvioi fyysistä heikkoutta viiden kriteerin avulla: tahaton painonpudotus; heikkous tai heikko kädensijan vahvuus; itse ilmoittama uupumus; hidas kävelynopeus; ja vähäinen fyysinen aktiivisuus.
- Kansainvälinen fyysinen aktiivisuuskysely - vanhukset. Tämä hyvin validoitu kysely arvioi fyysisen aktiivisuuden (kohtalainen, kohtalainen-voimakas, voimakas) ja istumisen tasoa.
Tietoisen suostumuksen ja satunnaistamisen välisenä aikana potilaat jatkavat CR:ää käyttämällä UC:tä intensiteetin ohjaamiseen. Tämä mahdollistaa harjoituksiin liittyvien perusmittausten tekemisen, mukaan lukien harjoitusharjoittelun MET:t CR:n kolmannella istunnolla, kuten AACVPR-suorituskykymittaukset ehdottavat. Se mahdollistaa myös lepotilan perussykkeen, harjoitussykkeen ja harjoituksen RPE:n mittaamisen.
Kun kaikki lähtötilanteen arvioinnit on suoritettu (mukaan lukien 3 CR-istuntoa), potilaat satunnaistetaan (1:1) joko GXT-THRR:ään tai UC:hen. Satunnaistaminen ositetaan iän, äskettäin tehdyn sydänleikkauksen ja paikan perusteella (Baystate vs. Henry Ford.) Tämä tehdään, koska iällä voi olla erilainen vaikutus harjoituksen lisääntymiseen; sydänkirurgia voi rajoittaa käytettävissä olevia harjoittelumenetelmiä (eli ei ylävartalon harjoituksia); ja CR-paikka voivat vaikuttaa lopputulokseen odottamattomilla tavoilla. Tutkijat satunnaistavat potilaat käyttämällä Research Electronic Database Capture (REDCap) -ohjelmiston satunnaistusmoduulia, joka mahdollistaa turvallisen, peräkkäisen ja piilotetun ryhmien allokoinnin, kuten pilotissa tehtiin. Molemmat sivustot käyttävät REDCapia myös yhtenäisen tiedonkeruun, talteenoton ja syöttämisen mahdollistamiseksi.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Massachusetts
-
Springfield, Massachusetts, Yhdysvallat, 01199
- Baystate Medical Center
-
-
Michigan
-
Detroit, Michigan, Yhdysvallat, 48202
- Henry Ford Health System
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Potilaat, jotka ovat oikeutettuja sydämen kuntoutukseen, koska heillä on ollut sydäntapahtuma, kuten sydäninfarkti (sydänkohtaus), sydämen vajaatoiminta, perkutaaninen sepelvaltimointerventio tai angioplastia stentillä, sepelvaltimon ohitusleikkaus tai sydänläppäleikkaus viimeisen 6 kuukauden aikana.
- Asuu tai aikoo oleskella Springfieldissä, MA:ssa tai suuremmassa Detroitissa, MI:ssä ensi vuonna.
- Rekrytoitu joko Baystate Medical Centerin tai Henry Ford Health Systemin vaiheen 2 sydämen kuntoutuskeskuksesta.
- Ikä ≥ 60 vuotta
- Suostuu osallistuvansa vähintään 18:aan sydämen kuntoutusjaksoon satunnaistamisen jälkeen
- Suostuu osallistuvansa sydänkuntoutukseen vähintään kahdesti viikossa
Poissulkemiskriteerit: Näitä ovat tilat, jotka muuttavat leposykkeen fysiologiaa ja seurantaa. Näihin kuuluvat myös olosuhteet, jotka saattavat rajoittaa yksilön kykyä harjoitella.
- Pysyvä eteisvärinä
- Sydämensiirto
- Vasemman kammion apulaitteet
- Stabiili angina
- Korkean riskin ei-revaskularisoitunut sepelvaltimotauti
- Oireinen ääreisvaltimotauti
- Aortan ja/tai mitraalisen ahtauma
- Mikä tahansa tila, jossa harjoitustesti tai harjoittelu saattaa olla vaarallista tai rajoitettua
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Active Comparator: RPE (tavallinen hoito)
Normaalihoitoon (RPE) satunnaistetut osallistujat eivät suorita GXT:tä.
Sen sijaan heille järjestetään noin 5 minuutin koulutustilaisuus (eli aika/huomio-kontrollitila), jossa he saavat tietoa sydämen terveellisestä ravinnosta.
Tämä on tavallista hoitoa molemmissa paikoissa.
Kontrolliryhmän potilaat noudattavat CR:ssä tavallisia harjoitteluohjeita.
Tämä sisältää perusharjoituksen arvioinnin kuntosalin harjoitusvälineillä (esim. juoksumatto, elliptinen, soutulaite, NuStep ja/tai kiinteä polkupyörä).
Ensimmäisenä päivänä saavutettujen harjoitusten perusteella potilaille annetaan harjoitussuosituksia 2. CR-istuntoonsa ja niin edelleen.
Osallistujia pyydetään harjoittelemaan kohtalaisen intensiteetin RPE-tasolla molemmilla paikoilla.
Kun potilaat etenevät CR:ssä, potilaat lisäävät aikaa, intensiteettiä ja harjoitustapaa RPE:n ja kliinisen arvioinnin ohjaamana.
|
Aktiivisen vertailuryhmän potilaat noudattavat tavanomaisia harjoitteluohjeita sydämen kuntoutuksessa.
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: GXT+ THHR (interventio)
Interventioryhmään nimetyt potilaat suorittavat GXT:n noin viikkoa myöhemmin ja mieluiten ennen neljättä sydämen kuntoutusistuntoa.
Leposyke ja huippusyke GXT:stä tallennetaan ja niitä käytetään laskemaan tavoitesykealue (THRR) käyttämällä Karvosen kaavaa (60-85 % sykereservi).
Testin jälkeen he saavat psykokasvatuspalautteen (PF) testituloksistaan ja harjoitussuoritustaan.
PF:n jälkeen keskustelemme THRR:stä ja kuinka sitä käytetään ohjaamaan harjoituksen intensiteettiä CR: ssä.
Interventioryhmän potilaat käyttävät THHR:ään säätääkseen harjoituksen intensiteettiään.
Ensimmäisen 6 sydämen kuntoutuskerran aikana potilaat saavat palautetta sykkeestä PolarHR-monitorilta, tutkimushenkilökunnalta ja CR-henkilökunnalta, jos mahdollista.
Tavoitteena on, että potilaat harjoittelevat THRR:llä suurimman osan jokaisesta harjoituskerrasta.
|
Henkilökohtaisen hoidon ryhmän potilaat suorittavat asteittaisen rasitustestin ja testin huippusyke antaa tutkijalle mahdollisuuden laskea tavoitesykealueen (THRR).
Tämän jälkeen potilaat saavat psykopedagogiaa (PF) testituloksistaan ja harjoitussuoritustaan.
PF:n jälkeen heidän THRR-arvonsa tarkastellaan ja keskustellaan siitä, kuinka sitä käytetään ohjaamaan harjoituksen intensiteettiä CR: ssä.
Muut nimet:
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutos toiminnallisessa kuntoilussa
Aikaikkuna: Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
Muutos toiminnallisessa kunnossa mitattuna 6 minuutin kävelymatkan päässä lähtötilanteesta sydämen kuntoutuksen (CR) loppuun.
|
Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Harjoittelun työmäärä
Aikaikkuna: 3. CR-istunnosta viimeiseen CR-istuntoon
|
Muutos tehtävän metabolisissa ekvivalenteissa (MET) - harjoitusharjoituksen työmäärän objektiivinen mitta pistemäärän muutoksina ajan kuluessa ja ryhmien välillä.
|
3. CR-istunnosta viimeiseen CR-istuntoon
|
|
Lyhyt fyysinen suorituskyky akku
Aikaikkuna: Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
Lyhyen fyysisen suorituskyvyn akun muutos perustilasta viimeiseen CR-istuntoon
|
Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
|
Muutos toiminnallisessa kunnossa 6 kuukauden kohdalla
Aikaikkuna: Viimeisen CR-istunnon lopusta 6 kuukautta myöhemmin.
|
Muutos toiminnallisessa kunnossa mitattuna 6 minuutin kävelyllä CR:n lopusta 6 kuukauden kuluttua.
|
Viimeisen CR-istunnon lopusta 6 kuukautta myöhemmin.
|
|
Fyysisen suorituskyvyn muutos 6 kuukauden kohdalla
Aikaikkuna: Viimeisen CR-istunnon lopusta 6 kuukautta myöhemmin.
|
Lyhyt fyysinen suorituskyky akku CR: n lopusta 6 kuukautta myöhemmin.
|
Viimeisen CR-istunnon lopusta 6 kuukautta myöhemmin.
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Itsetehokkuus (tehtävän tehokkuus)
Aikaikkuna: GXT ennen postausta
|
Akuutti muutos itsetehokkuudessa (tehtävän tehokkuus), joka mitataan ennen ja jälkeen interventiota (graded rasitustesti (GXT) vs. time matched control), arvioidaan moniulotteisen harjoituksen itsetehokkuusasteikon avulla pistemäärän muutoksina ajan kuluessa ja ryhmien välillä. .
|
GXT ennen postausta
|
|
Harjoituksen pelko
Aikaikkuna: GXT ennen postausta
|
GXT:n vs. aikasovitetun kontrollin akuutit vaikutukset pelkoon mitataan Exercise Sensitivity Questionnare -kyselylomakkeella tulosten muutoksina ajan kuluessa ja ryhmien välillä.
|
GXT ennen postausta
|
|
Vakuus
Aikaikkuna: GXT ennen postausta
|
GXT:n akuutit vaikutukset varmuuteen mitataan Reassurance Scale -asteikolla muutospisteinä ajan kuluessa ja ryhmien välillä.
|
GXT ennen postausta
|
|
Harjoitus ahdistus
Aikaikkuna: Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
Harjoitusahdistuksen muutos lähtötilanteesta viimeiseen CR-istuntoon ajan kuluessa ja ryhmien välillä mitataan harjoitusherkkyyskyselyn avulla.
|
Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
|
Harjoittele itsetehokkuutta
Aikaikkuna: Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
Harjoituksen itsetehokkuuden muutosta lähtötasosta viimeiseen CR-istuntoon ajan kuluessa ja ryhmien välillä mitataan harjoituksen intensiteetin mieltymys- ja toleranssikyselyn avulla.
|
Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
|
Tehtävän tehokkuus
Aikaikkuna: Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
Tehtävän itsetehokkuuden muutos lähtötasosta viimeiseen CR-istuntoon ajan kuluessa ja ryhmien välillä mitataan harjoituksen moniulotteisen itsetehokkuuden asteikolla.
|
Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
|
Muutos elämänlaadussa
Aikaikkuna: Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
SF-36:lla mitattu elämänlaadun muutos lähtötasosta CR:n loppuun
|
Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
|
Muutos 7 päivän prosentissa kohtalaisesta voimakkaaseen fyysiseen aktiivisuuteen
Aikaikkuna: Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
Kokonaisminuutit/päivä kohtalaista tai voimakasta fyysistä aktiivisuutta, joka on kiihtyvyysmittarilla mitattu strukturoitu harjoituskäyttäytyminen.
|
Lähtötilanne viimeiseen CR-istuntoon
|
|
Itse ilmoittama kohtalainen tai voimakas fyysinen aktiivisuus (MVPA) viimeisen 7 päivän aikana
Aikaikkuna: Lähtötilanne CR:n loppuun ja 3 ja 6 kuukauden kuluttua CR:stä
|
Kansainvälisen fyysisen aktiivisuuden kyselylomakkeen (IPAQ) avulla mitataan itse ilmoittamaa kohtalaista tai voimakasta fyysistä aktiivisuutta (MVPA) viimeisen 7 päivän aikana
|
Lähtötilanne CR:n loppuun ja 3 ja 6 kuukauden kuluttua CR:stä
|
|
Merkittävä haitallinen sydäntapahtuma (kuolema, sydäninfarkti, aivohalvaus)
Aikaikkuna: CR:n lopussa jopa 2 vuoden seuranta
|
Kardiovaskulaarinen tapahtuma, mukaan lukien sydäninfarkti tai aivohalvaus, tai kuolema tapahtumien raportoinnin kautta seurantatutkimuksissa REDCap-linkkien tai puheluiden kautta.
|
CR:n lopussa jopa 2 vuoden seuranta
|
|
Pääsy sairaalaan (täysi vastaanotto- tai tarkkailustatus) ilmeisen hengenvaarallisen sairauden kanssa
Aikaikkuna: CR:n lopussa jopa 2 vuoden seuranta
|
Täysimääräinen ottaminen tai tarkkailutilanne sairaalaan, jossa on ilmeinen hengenvaarallinen sairaus, raportoimalla tapahtumista seurantatutkimuksissa REDCap-linkkien tai puheluiden kautta.
|
CR:n lopussa jopa 2 vuoden seuranta
|
|
Kliinisesti indikoitu iskeeminen arviointi (rasitustesti, ydinrasitustesti, harjoituksen kaiku, sydämen katetrointi)
Aikaikkuna: CR:n lopussa jopa 2 vuoden seuranta
|
Kliinisesti indikoitu iskeeminen tapahtuma rasitustestin, ydinrasitustestin, rasituskaiun tai sydämen katetrointien aikana raportoimalla tapahtumista seurantatutkimuksissa REDCap-linkkien tai puheluiden kautta.
|
CR:n lopussa jopa 2 vuoden seuranta
|
|
Valmistuneiden CR-istuntojen määrä (enintään 36) 6 kuukauden sisällä ilmoittautumisesta.
Aikaikkuna: CR:n alusta loppuun
|
Sydämen kuntoutukseen (CR) ilmoittautumisen jälkeen 6 kuukauden sisällä suoritettujen hoitokertojen lukumäärä, enintään 36 mahdollista osallistujaa kohden täytetyillä tapausraporttilomakkeilla.
|
CR:n alusta loppuun
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Quinn R Pack, MD, Baystate Medical Center
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- 077179
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .